Dismetría de Pelvis

 Me interesa, como profesional, mucho, el tema de este artículo que comparto con vosotros, seguidores de este blog. Y me interesa mucho que el osteópata profesional ponga mucha atención en él. Y es que me doy cuenta, como profesor de Osteopatía, y como ponente en congresos nacionales e internacionales, lo poco que se cuida este aspecto. También es un mensaje para los podólogos biomecánicos, que realizan estudios de pisada y realizan cambios en la forma de pisar sin contemplar cualquier lesión pélvica. Esto es muy grave, y lo voy a intentar desarrollar aquí y ahora.

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No se me ocurre mejor forma de explicar qué es una dismetría pélvica o asimetría pélvica o dismetría de miembros inferiores o dismetría de caderas, que aportando imágenes de diferentes espectros; desde una resonancia magnética, (R.M.N.), a una tomografía axial, (T.A.C.), con contraste venoso, pasando por una preciosa R.M.N. en 3D, hasta para el mismo paciente una R.M.N. con luz saturada.

Imagen 1 (G.B.D-C)

Imagen 2 (I.S.Y)

Imagen 3 (M.S.S.)

Imagen 4 (A.V.F.)

Imagen 5 (L.C.B.)

Imagen 6 (L.C.B.)

Figura 7 (R.B.O.)

Figura 8 (F.M.M.)

(TODAS LAS IMÁGENES PERTENECEN AL ARCHIVO DEL AUTOR)

 Son unas variopintas especies de imágenes que tan bien nos trabajan algunos de nuestros radiólogos españoles. Esta es la forma en que vemos por dentro, lo que pasa por fuera.

 La aparición de la dismetría pélvica puede ser ocasionada por diferentes motivos, por separado o en conjunción de alguno de los que enumero:

         

• Congénita;
• Infecciosa;
• Tumoral;
• Traumática;
• Reumática;
• Neurológica;
• Radioterapia;
• Secuelas quirúrgicas;
• Partos;
• Escoliosis;
• Pies zambos;
• Patrones de crecimiento;
• Necrosis;
• Otras causas.

En un artículo¹ firmado en 1994 se habla de que para comprender las deformidades de la extremidad inferior, es importante primero comprender y establecer los parámetros y límites de la alineación normal. La anatomía exacta del fémur, la tibia, la cadera, la rodilla y el tobillo es de gran importancia para el médico cuando examina el miembro inferior y para el cirujano cuando opera huesos y articulaciones.

Y aquí está la clave del trabajo osteopático. Si no hay una normalización articular de los segmentos pélvicos y todos sus tejidos de sujección y acción, siempre va a fallar la posición estática y dinámica de la persona, con lo que la anatomía va a ser compensantoria.

Y esto lo entienden muy bien los posturólogos que determinan lesiones ascendentes desde la pisada al resto del cuerpo por los captores podales. El equilibrio nunca va a estar establecido, como vemos en la imagen anterior, con lo que las lesiones que se van a producir a posteriori van a ser de máxima gravedad, produciendo una lesión crónica, con su correspondiente dolor desde los tobillos, hasta crear migrañas por esa alostasis que el cuerpo intenta adaptar.

Y con esta introducción probablemente sería suficiente para entender la importancia de la dismetría pélvica y la responsabilidad del osteópata, quien es el máximo exponente en la interpretación e intervención manual sobre esta y otras disfunciones que esto va creando.

En otro artículo de 2005² se encontró que los momentos de las articulaciones del plano transversal de las extremidades inferiores durante la marcha mostraban perfiles característicos que eran consistentes en todos los sujetos. Además, los momentos articulares del plano transversal de las extremidades inferiores durante la marcha difirieron cuando se expresaron en el segmento distal AF, (marco anatómco), en comparación con el LF, (marco de laboratorio). 

En la cadera, los dos marcos de referencia alternativos produjeron perfiles de momento de unión casi recíprocos. Los componentes del momento externo revelaron que el momento de la fuerza de reacción externa del suelo fue el principal responsable de este resultado. Por lo tanto, se descubrió que los momentos articulares del plano transversal de las extremidades inferiores durante la marcha son muy sensibles a un cambio en el marco de referencia. Estos hallazgos indican que los diferentes perfiles de momento articular en el plano transversal durante la marcha de adultos sanos reportados en la literatura probablemente se expliquen sobre esta base. Base osteopática.

Existen diferentes formas de tratarlas, como las que se practican en ortopedia y traumatología; se soluciona con la colocación de una pequeña alza en la pierna más corta. 

 De forma más reciente, implante en los talones de un material médico de relleno, como tratamiento de corrección y prevención, mediante un implante inyectable de ácido hialurónico o poliacrilamida en la zona del pie, talón, metatarso, etc. Esta última técnica se suele hacer a personas con edad, con la seguridad de que ya no existe en el hueso cartílago de crecimiento, (Dra. Mª.J. Barba Martínez-España)

 Estas técnicas son válidas si la dismetría viene generada por una pierna anatómicamente más corta que la otra. Se realiza un diagnóstico previo de pisada; telemetría; T.A.C., etc., y se coloca el alza personalizada en el calzado de la pierna más corta*. Esto no es lo mismo que las plantillas correctoras que, además de ortopedas y traumatólogos, también diagnostican y colocan podólogos, por otro tipo de patologías de la pisada.

*Aun así, es conveniente la revisión del osteópata.

 ¿Dónde las alzas y dónde la cirugía?³

1. Las diferencias de medidas de 2 cm., se toleran bien y no es necesario el tratamiento quirúrgico. Normalmente con un alza colocada no presentan problemas a largo plazo.
2. Las que son superiores a los 2 cm., se valorará siempre el tratamiento quirúrgico, dependiendo de la edad del paciente, y de la patología previa
3. Se indicará, según la edad, desde la parada del crecimiento de la pierna más larga, con epifisiodesis temporal en los cartílagos de crecimiento condíleos, con placas en 8, hasta el alargamiento óseo del hueso más corto. (Dr. J. Hodgson Ravina-España)

 En el adulto una dismetría de 2 cm., puede ser tolerada durante mucho tiempo, pero casi todas terminan por provocar una lumbalgia de origen articular que mejorará compensando parcialmente la dismetría. En el adulto la báscula de pelvis compensadora se acompaña de una rotación pélvica hacia delante, en el lado más corto, y una escoliosis compensadora. Con un alza mejora la inclinación de la pelvis pero puede aumentar la rotación hacia delante. (Dr. R. Miralles Marrero-España)

Subrayo esta última explicación del Dr. Miralles porque, efectivamente, nos da la clave de por qué el error del alza correctora, o cualquier otra forma de rellenar la menor pisada del miembro más corto, en el caso de que sean de la misma medida ambas piernas. Y ya no hablamos de compensar con plantillas correctoras. En estos casos se ofrece el "almohadillado" elevado de la pierna que más pisa. Es posible que sea más cómodo para el paciente, durante un corto periodo de tiempo, pero nunca corrige la lesión, más bien, provoca una mayor aversión a la pelvis.

En nuestros gabinetes de osteopatía y quiromasaje, el porcentaje de personas que nos llegan, son personas que vienen arrastrando durante largo tiempo, una serie de problémas:

• Escoliosis;
• Ciática;
• Dolor lumbar;
• Dolor inguinal; 
• Dolor abdominal;
• Dolor perineal;
• Dolor de caderas;
• Problemas circulatorios; 
• etc.

Al evaluar y revisar los casos que nos llegan, nos encontramos con sorpresas. Un porcentaje de casi el 100%, vienen con una dismetría pélvica que llevan arrastrando mucho tiempo, tanto que esta lesión primaria ha ido creando otras, como las punteadas anteriormente.

En medicina, cuando una persona llega con dolores de algún tipo descritos anteriormente, no se le da ninguna observación a la dismetría pélvica, tan sólo observan o escuchan los síntomas y signos, y se medica para ello, normalmente con AINEs, (antiinflamatorios no esteroideos), y/o analgésicos, dependiendo del nivel de dolor.

En osteopatía observamos este hecho, en primer lugar, como llave de movimiento y producción de efectos secundarios.

Cuando los procesos son degenerativos, desde la artrosis, hasta una o varias hernias discales lumbares, el organismo no tiene la capacidad de reponer ese tejido degradado, deformado, o deshidratado. Sin embargo, con un estudio previo objetivo, minucioso y un trabajo osteopático, en consecuencia, la mejoría siempre se va a notar, por el hecho que las presiones que ejercen las articulaciones sobre los discos intervertebrales, o cartílagos, van a ser mucho menores. Y por otro lado, la irrigación tanto sanguínea, como linfática, como sinovial, como cefalorraquídea, se normaliza, alimentando bien todas esas zonas que han estado doliendo. Eso sí, un disco intervertebral, que tiene un compuesto de fibrocartílago, ya no va a poder recuperar la masa perdida, protruida o herniada, porque no hay aporte sanguíneo a este elemento. La persona vuelve a pisar con normalidad por la simetría que se ha conseguido en la pelvis, con el el reparto de masas y peso estabilizado. 

A partir de este momento, el osteópata sigue trabajando en la normalización de las rotaciones coxofemorales, (caderas), tanto en el movimiento articular, como en la elastificación muscular, ligamentosa y/o tendinosa. No olvidamos los daños colaterales que se han creado, o incluso, que han creado zonas como rodillas y, especialmente, tobillos. Pisada supinada o pronada; pies cavos, planos o equinos; rodillas en valgo o en varo; esguinces, etc.

estudio previo⁴

Si disponemos de imágenes, como las reproducidas en este artículo, nos guiamos sobre lo que nos vamos a encontrar.

A continuación, realizamos una amplia exploración física. Enumero:

1. Comprobamos el movimiento o bloqueo en ambos lados de las articulaciones sacroiliacas. Con la persona sentada en la camilla, le pedimos que realice una lenta flexión del tronco.
2. Realizamos la misma operación, ahora de pié, para comprobar si el bloqueo es de origen del hueso sacro, o de los huesos iliacos.
3. Misma operación sentado, pero esta vez con los dedos del osteópata más arriba, sobre la masa muscular lumbar. Aquí buscamos, si hay lesión muscular o miofascial. La zona que arrastre, si arrastra, es la que tenemos en lesión. Es decir, uno de nuestros pulgares se moverá empujado por la tensión del tejido que estemos comprobando, y el otro pulgar se quedará bloqueado, ya que el tejido mueve de una forma natural. En la lámina posterio se señala con una flecha el lado derecho, que es quien arrastra.
4. Para descartar, en caso de que no haya imágenes, protrusión o hernia discal, realizamos la llamada maniobra de Lassègue. Se trata de elevar una de las piernas de la persona, estando este tumbado sobre la camilla o suelo. Si existe dolor en la zona lumbar del lado que estamos elevando la pierna, nos ofrece lesión medular, (estenosis), por compresión del disco intervertebral. Aquí nos comentará la persona que le duele la parte trasera del muslo o cadera, hecho que no le daremos importancia, aparece por acortamiento de la musculatura posterior del muslo. Si en primera instancia no hay dolor, comprobamos forzando la tensión en la pierna, bien sea como en la imagen "B", realizando una flexión dorsal del pie, o bien sea, llevando la pierna hacia dentro, en aducción, con la pierna elevada. Si aún así, no existe dolor en ninguno de los dos lados, significará que no existe lesión medular.
5. Buscamos si hay alguna cadera, (articulación coxofemoral), comprometida. Para ello, realizamos el test de FABERE, que son las siglas en español de Flexión-ABducción-Extensión-Rotación Externa. 
6. Si alguna de estas dos últimas pruebas son positivas, es decir, causan dolor, comprobamos el nivel lumbar o sacro de la lesión. Utilizamos los test de respuesta neurológica:

a) Vamos pinchando muy superficialmente una aguja esterilizada sobre los puntos de D12, L1, L2, L3, L4, L5, S1. Las realizamos por la cara anterior con la persona tumbada. b) Pruebas de percusión. c) Pruebas de fuerza. (Esto es un trabajo que ya debería estar proporcionado por el neurólogo).

Punto 1

Punto 4

Punto 5

Punto 6.a

Estas pruebas neurológicas, en caso de que exista lesión discal, nos ofrecen el segmento lesionado.

Otra fórmula consiste en realizar una maniobra que llamamos "viaje dural". Es una maniobra de estudio osteopático, que requiere de mucha sensibilidad por parte del osteópata. Se trata de visualizar cada una de las vértebras con las manos, (el movimiento sacrocraneal), desde la base del occipital hasta la tercera vértebra sacra; una mano al hueso sacro, la otra al hueso occipital. Lo que encontramos es el movimiento hidráulico de las meninges⁵. Esto nos va a dar la atención sobre qué lado está la lesión vertebral lumbar o sacra y a qué altura de la columna. Se puede hacer también con la persona tumbada mirando hacia el suelo.

   7. Palpación en decubito prono de las espinas de los huesos isquiones. Con esto comprobamos la desalineación del hueso cóccix. Los dedos pulgares se acoplan en las espinas inferiores. Si están desalineados nuestros pulgares, existe la lesión, normalmente en la zona que queda más alta.

     8. Test de Downing. Aquí ya desciframos la lesión que nos lleva este artículo, la dismetría pélvica.

¿Por qué lo pongo en octavo lugar? No hago este test nunca sin un previo masaje de piernas, (crural), glúteos, espalda y abdomen, y después estirar la batería muscular de la pelvis. Con esto, ya tenemos sedada, oxigenada y elongada la zona pélvica, con lo que el test de Downing no nos va a engañar por tensiones o acortamientos musculares o tendinosos.

Buscamos información original con la elevación de la pelvis de la persona, sujetando sus tobillos y rodillas, anclándolos a la camilla.

Las maniobras son muy complejas. En primer lugar, para detectar o descartar una lesión en rotación posterior o retroversión pélvica, realizamos, (Figura 3):

1. Rotación interna de la cadera;
2. Aducción de la pierna;
3. Empuje corto y seco hacia la cabeza.

Y para descartar o detectar una lesión en rotación anterior o anteversión, (Figura 1):

1. Rotación externa de la cadera;
2. Abducción de la pierna;
3. Tracción hacia los pies.

Siempre, entre ambos movimientos, devolvemos la posición inicial, flexionando la rodilla y cadera, presionando hacia el abdomen, (Figura 2)

Y ya tenemos la lesión localizada; El lado y la mecánica de la lesión. Lo siguiente, pasa por las técnicas de normalización adecuadas. 

Trabajo osteopático

 La secuencia de trabajo, no voy a entrar en detalle, el osteópata la conoce, es como sigue:

1. Osteopatía estructural para el/los hueso/s iliaco/s;
2. Osteoaptía estructural para el hueso sacro;
3. Osteopatía estructural para la columna lumbar;
4. Osteopatía visceral para los sistemas gastro-intestinales y uro-genitales;
5. Osteopatía craneal para el sistema nervioso periférico.

Añadimos desde el punto 2 hasta el 4, un amplio trabajo de tejido blando para reestructurar la función muscular, fascial y ligamentosa.

 Hay una opción al final de este trabajo de choque a 5 puntos, y es una sexta parte llamada:

      6. Osteopatía sacro-craneal para la liberación de efectos somato-emocionales.

 No dejaremos de lado un trabajo conservador de mantenimiento quincenal o mensual, que lo iremos distanciando, según reaccione la persona, para terminar de dar toda la información metabólica, especialmente para el tejido blando.

Con permiso de nuestros colegas y de los seguidores de este blog, se van a exponer tres casos representativos de trabajo que se realizó en este gabinete.

CASO 1 Viene hasta nuestro gabinete M.P.F., conserje de profesión, 51 años. Padece dolor lumbar en su lado izquierdo que le irradia a glúteo e ingle. En el año 98 o 99 comienza con este tipo de molestias que no soportaba estar sentado, ni de pié, ni con piernas estiradas. Se trata con fisioterapia, lo cual le deja aliviado. Ya en 2009, comienza a verse limitado en sus movimientos. Vuelve a la fisioterapia apoyado con fármacos en esta  ocasión, lo cual vuelve a funcionar. Durante 3 años hace una vida normal, practica natación, pilates y tonificación en gimnasio. Va notanto cierta sobrecarga muscular en musculatura glútea, sintiendo un latigazo en forma de calambre en la región lumbar. En esta ocasión es infiltrado con analgésico. En 2012 sintió en su casa esta última sintomatología invalidante, en esta ocasión le aplican Incitan durante una semana. Desde entonces, el único ejercicio que realiza es la natación de forma esporádica y estiramientos musculares. Un año después comienza a practicar pilates, aunque siente molestias musculares. En 2014 vuelve a empeorar. Lo peor es que, además, sufre tendinitis en su hombro derecho, lo cual le imposibilita practicar natación y pilates. Y por problemas digestivos que siente tiene que abandonar el gluten.

 Antes de seguir adelante, donde vamos a explicar cómo se recuperó, vamos a analizar todos estos datos que hemos escrito, que salen de la entrevista previa al estudio físico que realizamos este mismo día, 7 de marzo de 2017.

 En 1998 aparecen los primeros síntomas. Los diferentes tratamientos que ha seguido, tanto fisioterápicos como farmacéuticos, le han estado ayudando durante el tiempo de la instalación de una lesión que no ha sido diagnosticada, de hecho, sin cambio en el tiempo del tratamiento que ha realizado, únicamente endureciendo el tipo de analgésico. Los efectos han sido menos duraderos. Finalmente acaba con la cronicidad de la lesión y dañando su sistema digestivo.

 Veamos por qué ha ocurrido todo esto.

 Vemos imágenes que aporta en resonancias magnéticas de 2012 donde se aprecia una protrusión discal en el espacio de L4·L5. Y en telemetría se ve perfectamente su dismetría de pelvis. 

Ya en exploración encuentramos de dónde proceden los bloqueos, así como la medición de sus miembros inferiores que ofrecen dos tipos de información:

1. Dismetría mecánica de 1,6 cm más largo el izquierdo;
2. Dismetría anatómica de 1 cm más largo el izquierdo.

Encontramos que las condiciones para el equilibrio están desestabilizadas por la estática, que biomecánicamente son los conceptos básicos que buscamos, ya que la fuerza está relacionada con el equilibrio, en consecuencia, el desgaste tanto mecánico como de intensidad de trabajo de los tejidos blandos se va a ver sometida a tensiones externas importantes.

 La cuestión en este caso es, por supuesto, equilibrar la dismetría mecánica. ¿Y la dismetría anatómica?

 Además, existe una diferencia en la cuna pélvica donde el lado derecho tiene un cambio de 1,6 cm. ¿Podremos sacar de aquí esa diferencia anatómica?

 Las pruebas sobre la información motora y de reflejo nos muestra falta de información en los segmentos desde L3 hasta S1, es decir, la mitad del raquis lumbar y el cambio lumbosacro. Además, hay limitación y dolor al movimiento de ambas articulaciones de las caderas.

 Ya tenemos una base de trabajo mecánico, tanto iliosacro como sacrolumbar. Con este estudio se evidencia el tipo de trabajo que tenemos que realizar, que es, ni más ni menos, que el explicado en este artículo en el apartado marcado como "trabajo osteopático". Tres sesiones para lo osteoarticular, una más para el movimiento visceral por su competencia neurológica, (sistema nervioso autónomo), y de conexión mecánica. Y, por último, una sesión más para estabilizar el movimiento sacrocraneal y colaborar con la información del sistema nervioso periférico por los pares craneales. No vamos a extendernos aquí en este último aspecto sobre los efectos de la osteopatía craneal, ya hemos dejado al principio de este artículo algunos enlaces donde se explica este detalle.

 Hemos trabajado a nivel mecánico su hueso iliaco izquierdo que tenía un bloqueo en rotación anterior, esto ocurría el 13 de marzo de 2017; dos días después nos encontramos para rectificar la movilidad del hueso sacro con respecto al nuevo equilibrio pélvico. Al mismo tiempo, se trabajó en una eversión pélvica,(1,6 cm.). 

Una semana después de esta sesión abordamos su movimiento de la columna lumbar haciendo un trabajo por bloqueo en rotación izquierda de todos los segmentos lumbares; en una cuarta sesión, una vez estabilizado todo el proceso de movilidad articular, corregíamos motilidad y movilidad visceral donde traía mucho que intervenir: hígado, páncreas y riñón izquierdos ptosados, compresión renal del uréter izquierdo. Y en una quinta sesión, realizada tres semanas después de realizar este trabajo integral de osteopatía, desbloqueabamos hueso temporal derecho y mandíbula del mismo lado, así como la sincondrosis esfenobasilar en hemilado izquierdo. Unos minutos de tejidos blandos para su sutura temporomandibular derecha con algún detalle cinético más.

 En tres de estas sesiones se trabajó sobre el tejido blando localizando y reduciendo lesiones en sus músculos cuadrados lumbares, psoas derecho, multífido izquierdo, las raíces de L3 a L5, y su músculo diafragma.

 ¿Cómo ha actuado el organismo con este trabajo integral?

1. Deslizar movimiento;
2. Corregir información de los sistemas nerviosos periférico y autónomo;
3. Desbloquear vasos, dando un mejor fluido circulatorio, y eliminando la fermentación por acoplamiento de la lesión y efectos de la medicación.

Aquí están todas la claves de localización y trabajo en una lesión de asimetrías.

CASO 2 Miguel trabaja como técnico de mantenimiento de ascensores, tiene 42 años, y llega hasta nosotros por dolor lumbar. Su biomecánica podal que le realizaron en 2010 nos muestra una pisada mucho más profunda en su antepie izquierdo, además de mostrarnos cómo compensa apoyando más carga en el talón derecho.

 En el caso de Miguel hay que añadir que fue intervenido quirúrgicamente en cadera derecha, con artroscopia, el 17 de octubre de 2011. En la intervención, por detallar suavemente, se le realiza fresado en la giba anterosuperior de la cadera, después de capsulectomía antero-lateral, (resección de la cápsula).

Como lesiones deportivas, (practica jiu-jitsu), ha sufrido fascitis plantar.

 El estudio osteopático que realizamos nos muestra bloqueo de su articulación iliosacra izquierda y de hueso isquion izquierdo. Esto nos muestra un origen lesional del hueso iliaco izquierdo, que a la medición de miembros inferiores nos ofrece una diferencia de 0,3 cm., más larga la pierna izquierda. Hablamos de una lesión osteopática en anteversión pélvica izquierda. Además, en la medición que se le realiza en los espacios pélvicoumbilicales hay otra diferencia de 1,3 cm. Si se ha comentado que es el hueso isquion izquierdo quien arrastra a la flexión de tronco en bipedestación, vemos que además de la dismetría de pelvis izquierda, también existe inversión de esta misma pelvis.

En las láminas de arriba vemos los efectos biomecánicos. En la pelvis podemos apreciar el movimiento 4 cómo invierte el hueso hacia adentro, y en el punto 2´cómo la espina iliaca anteroinferior rota hacia adelante todo el hueso coxal.

 En la imagen contigua podemos apreciar cómo la "falsa" pierna larga izquierda carga su operada cadera derecha. Esto hace que haya una compensación de cargas que es lo que le produce su dolor lumbar.

 Otros detalles en el estudio que realizamos son la sensibilidad a la palpación en su músculo psoas derecho y el bloqueo de movimiento de los rotadores externos de ambas caderas. Esto nos indica por dónde tenemos que enfocar este trabajo.

 Entre el 3 al 27 de noviembre de 2017, en un total de 5 sesiones, nota la mejoría de la intervención osteopática.

 En cuanto a las técnicas osteopáticas se refieren:

 Sesión 1, (3.11.17): Trabajamos su hueso iliaco izquierdo anteriorizado. Previo de masaje de descarga en toda la musculatura que ancla a la pelvis; estiramientos isométricos posterior al masaje en todos los tejidos que encontramos acortados. El mencionado test de Downing que da los parámetros de bloqueo; y la realización de una técnica directa de normalización.

Foto del archivo del autor.
Modelo profesional. No referente a este caso.

Sesión 2, (10.11.17): La lesión iliaca nos va a ofrecer una continuación al hueso sacro, que en el caso de Miguel, encontramos a este hueso posteriorizado, (su base superior hacia atrás), con una torsión izquierda-derecha, (base derecha del sacro posterior; angulo inferior y lateral izquierdo, posterior). Después, rectificamos el bloqueo de su pelvis izquierda en inversión.

Hueso sacro marcada la torsión izquierda-derecha

Técnica miotensiva Iliaco en inversión

Sesión 3, (17.11.17): La lesión sacra ofrece bloqueo de su 5º segmento lumbar, siendo este que está rotado posteriormente en su lado derecho, al mismo tiempo que bloqueado en extensión, (la base superior de la vértebra mirando hacia adelante).

Sesión 4, (24.11.17): Encontramos un módulo sorprendentemente bloqueado... Se trata de su hueso iliaco derecho, que medimos en anteversión, es decir, algo que ya habíamos trabajado en la Sesión 1... del lado izquierdo!!! Más adelante explicaremos por qué ocurrió esto. Aplicamos TMO, (técnicas de manipulación osteopática), al igual que se hizo en aquella primera sesión, hacía tres semanas. Vamos a su inversión pélvica, (esta lesión articular siempre va a requerir de unas cuantas sesiones). Y vamos a nuestro objetivo en esta sesión, que es elastificar y dar movilidad a los bloqueos de origen visceral; esto nos va a dejar mayor libertad de movimiento osteoarticular pélvicolumbar por sus conexiones, y libertad de información del sistema nervioso autónomo, (simpático y parasimpático). Son su estomago e hígado quienes vienen ptosados. 

El término ptosis, (del griego πτωσις, "caída"), hace referencia al colapso o desprendimiento total o parcial de un órgano.

Sesión 5, (27.11.17): Nos dedicamos a organizar los movimientos craneales y sus membranas, en cuanto a los bloqueos que se han producido por la dismetría de pelvis. Todo lo que ocurre abajo, ocurre arriba, la lemniscata. 

(En matemáticas, una lemniscata es un tipo de curva descrita por la siguiente ecuación en coordenadas cartesianas:

La representación gráfica de esta ecuación genera una curva similar a la curva que se ha convertido en el símbolo del infinito y es ampliamente utilizada en matemáticas. El símbolo en sí mismo es, a veces, llamado lemniscata. Su representación en Unicode es ∞ y su código es (&#8734).

La lemniscata puede ser obtenida como la transformada inversa de una hipérbola, con el círculo inversor centrado en el centro de la hipérbola, (punto medio del segmento que une los dos focos))

Se ha trabajado su síncondrosis esfenobasilar, (figuras inferiores), malar derecho, (pómulo), y su temporal derecho.

En medio de este amplio trabajo osteopático, se han realizado diferentes técnicas manuales para ayudarle a recuperar contracturas musculares de cuadrados lumbares, de su dorsal ancho izquierdo, que es atrapado, además, por un quiste sebáceo en su inserción distal, y una psoitis derecha. Esto se realizó entre las sesiones 2 a 4, (10 al 24 de noviembre)

Foto original del caso

Y es en esa contractura muscular del cuadrado lumbar derecho y compensación pélvica por la psoitis del mismo lado, fue lo que hizo que intervinieramos en su sesión 4 sobre la anteversión del hueso iliaco derecho, que prometimos explicar ese cambio, desde el origen de nuestro trabajo.

Tenemos que añadir que el éxito es completo por el poco tiempo que le ha costado reaccionar a su organismo, ya que, no hemos contado, que muy probablemente esta dismetría pélvica la habría causado un trauma bailando, que le ocurrió a los 12 años de edad.

CASO 3 Eduardo es mecánico de aeronaves, el cual estaba sufriendo dolor en pene y glúteo derecho en mayo de 2018. Aquí dejo entrada a un nuevo factor neurofisiológico, el dolor genital.

Estaba pasando por una depresión, siendo tratado desde hacía más de un año. Además, le habían diagnosticado una prostatitis anteriormente, en febrero de 2014. Y, por último, padecía una hernia inguinal en su lado derecho.

Su sintomatología que le llevó hasta este gabinete era de una falta de flujo energético, crisis de ansiedad, adormecimiento en pene, especialmente al estar sentado, dolor intraanal, bajada de la libido... Notamos que se repetía mucho para ser una persona joven, 45 años la primera vez que nos visitó. También es verdad que por su dolor y ansiedad daba pocas oportunidades, tan solo asistió a una sesión de fisioterapia de suelo pélvico.

Estudiando su caso, después de entrevista, observamos algunas resonancias, en las que encontramos un problema en el menisco derecho, en resonancia de 2017, y doble hernia discal entre los espacios de L4·L5 y L3·L4, además de dismetría de pelvis en radiografía simple de 2014. 

Utilizaba antidepresivos, además le derivamos a una buena amiga psicoanalista.

 

Todas estas sensaciones estaban derivadas de una dismetría de pelvis, incluso los procesos emocionales que estaba atravesando se vio modificada en su actitud después de realizar un amplio trabajo en nuestro gabinete, el cual explicamos en su síntesis.

 

Comenzamos el 29 de mayo de 2018 en una primera sesión para trabajar su dismetría, que a la medición nos dio una diferencia de 0,9 cm. Su iliaco izquierdo estaba en anteversión, y además, su iliaco derecho estaba en retroversión, es decir, lo que traía era una agresiva doble lesión pélvica. Después de dos sesiones, donde en la segunda sesión, (2 días después), actuamos sobre torsión que ofrecía el hueso sacro, (izquierda-derecha), su base superior mirando hacia atrás y su ángulo inferolateral derecho rotado hacia su izquierda, la pelvis quedó estabilizada. Ya en esa segunda sesión de 31 de mayo de 2018 comenzamos a trabajar su batería muscular lumbar que se veía afectada por esta malformación mecánica en su función, refiriéndonos a sus músculos cuadrado lumbar derecho en sus dos haces, superficial y profundo, los dos piramidales y el psoas izquierdo, que venían fuertemente contracturados.

Los tejidos blandos nos llevó 11 sesiones normalizarlos por el nivel de fibrosis y deshidratación cronificada que traían. También tuvimos que intervenir en musculatura como el diafragma o los obturadores internos.

En julio tuvimos una interesante sesión de osteopatía sacrocraneal para liberación somatoemocional.

 

Ya hemos explicado en varios artículos el modus operandi de esta sesión, que lo que busca es elastificar los bloqueos fasciales de todos los elementos orgánicos, y no solo musculares, en un recorrido de 6 diafragmas.

 

Nos encontramos en la paz y armonía del silencio solamente interrumpido por una música de fondo suave, a su diafragma pélvico, (sacro-pubis), alterado por un proceso de insatisfacción sexual de la mujer que le dio todo durante 7 años, etc......, (no necesito reproducir el resto del relato); su diafragma torácico, (plexo solar, bajo el esternón), siente una conexión con su hijo mayor, etc....; sobre el diafragma cervical encuentra la apertura de todos los pasos que estaban bloqueándole, dolor de cuello y descarga emocional. Por último, encuentro en un recorrido por sus miembros inferiores un bloqueo hacia el cráneo de su tibia izquierda.

(Desarrollaremos la evolución de este tipo de intervenciones osteopáticas en un artículo que preparamos y que colgaremos en este blog su desarrollo).

 

Solucionado todo el proceso fascial por bloqueo emocional las cosas corren más deprisa para su recuperación mecánica.

 

Le vimos por última vez en noviembre de 2019. Previamente pudimos trabajar también con su hijo mayor, ya mencionado, y también con su mujer, la experiencia fue interesante cuanto menos, pero eso es otra historia. 

En un estudio⁶ de 2021 en 42 adultos sanos, (20 hombres, 22 mujeres), entre las edades de 18 y 35 años fueron reclutados para una intervención prospectiva. Los exámenes de detección osteopáticos estandarizados fueron completados por un solo médico para cada participante, y se realizó manipulación osteopática dirigida a las disfunciones somáticas identificadas en la evaluación. Con base en el método de detección utilizado, se encontró que cada paciente tenía una disfunción somática en el hueso ilíaco, el sacro y la columna vertebral.

Las conclusiones de esos investigadores demuestran que los exámenes estructurales osteopáticos y el tratamiento de las disfunciones somáticas pueden mejorar la simetría de la marcha incluso en personas asintomáticas.

Estos hallazgos alientan investigaciones a mayor escala sobre el uso de técnicas de manipulación osteopática para optimizar la marcha y prevenir lesiones, reducir la progresión de la enfermedad y ayudar en la recuperación después de la cirugía.

Ahora, individuo y terapeuta, (manual o alopático), entendemos por qué los dolores lumbares no desaparecen, aún estando bien tratados. Se llama....

dismetría pélvica.

Puede exponer su caso, si se ha visto identificado con este caso, a través del formulario de contacto o a través del correo electrónico del encabezado del blog.

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BIBLIOGRAFÍA

¹EY Chao, EV Neluheni , RW Hsu , David Paley. Biomecánica de la mala alineación  PMID: 8028881

²Antonio Schache , Richard Baker , Christopher Vaughan. Diferencias en los momentos articulares del plano transversal de las extremidades inferiores durante la marcha cuando se expresan en dos marcos de referencia alternativos PMID: 16442547

³Nordin, M.; H. Frankel, V. Bases biomecánicas del sistema musculo-esquelético, (4ª edición)(2013). Ed. Lippincot Williams & Wilkins

⁴Corts, M. Manual de diagnóstico en osteopatía (2017), Ed. Paidotribo

⁵Bases fisiológicas de la Osteopatía. Korr, I.  Ed. Mandala (2003)

⁶Cherice N. Hill, PhD, M'Lindsey Romero, DO, Mark Rogers, DO, Robin M. Queen, PhD y

Per Gunnar Brolinson, DOEfecto de la manipulación osteopática sobre la asimetría de la marcha. doi.org/10.1515/jom-2021-0046

A propósito de un caso de HERNIA DE HIATO

 CASO 8: Este caso es de un tornero de Metro de Madrid, que llega hasta mi gabinete por un artículo mío de un anterior blog cerrado hace un tiempo sobre la hernia de hiato y la intervención osteopática. Son casi 20 años de sufrimiento y padecimiento en el que ha tenido secuelas de buen estado en ocasiones muy acotadas. Su único tratamiento hasta la fecha que llegó hasta mí ha sido farmacológico. Dudando entre cirugía sí, cirugía no, ha encontrado el resultado satisfactorio de la corrección y aguante de su sintomatología, que sólo se ve agravada esporádicamente en momentos de mayor estrés.

 Os lo resumo en informe que le envío vía e-mail para su médico:

 

J.J.V.H.

16.8.1966

 Varón sintomático con sensaciones de nudos por problemas digestivos, especialmente en la noche y en la madrugada. Lleva padeciendo estas sensaciones desde hace 15-20 años. Siente dolores en la charnela dorso-lumbar.

 Aporta gastroscopia de 20 de Enero de 2009 concluyendo hernia hiatal esofágica. Mismo diagnóstico en 14 de Octubre de 1997, 27 de Febrero de 2008, y 29 de Enero de 2009.

 DIAGNÓSTICOS MÉDICOS PREVIOS

 El 17 de Septiembre de 2007, el diagnóstico es de gastritis crónica simple. El 17 de Marzo de 2008 es diagnosticado de ERGE combinado con síndrome de Barrett. El 29 de Noviembre de 2013, la conclusión es de cardias incompetente; gastritis antral.

 El tratamiento hasta el momento ha sido farmacológico sufriendo altibajos en el resultado, siendo algunas temporadas largas lúcidas, sin embargo, vuelve a recaer.

 En evaluación osteopática que realizo el 20 de Enero de 2015, encuentro ptosis de estómago; bloqueo al movimiento del hemi-lado izquierdo del músculo diafragma. A nivel articular, falta de deslizamiento de la articulación sacroilíaca.

 Hay objetividad en la gastroscopia aportada y en la falta de movilidad que ofrece en zona hiatal, sobre hernia hiatal deslizante.

 Con lo que planteo abordaje osteopático encaminado a devolver movilidad articular, restauración de tejidos blandos y técnica de manipulación osteopática de movilidad hiatal, además de estimular movimiento a las vísceras bloqueadas estructuralmente.

 

Hasta la fecha de este informe he realizado el siguiente

 ABORDAJE OSTEOPÁTICO

Comenzamos el 20 de Enero de 2015, normalizando con técnica semidirecta osteopática el hueso sacro por una falta de movilidad en torsión izquierda-derecha. 

Realizamos técnicas de normalización de:

• Estómago, (ptosis)
• Duodeno, (espástico)
• Reducción hiatal

 

En 2ª sesión con fecha 2 de Febrero, regulamos la información neurológica de pares craneales, a través de técnicas indirectas de normalización y punto parado.

Volvemos sobre su espasticidad duodenal, así como la reducción hiatal. En tejido blando trabajamos su músculo diafragma.

Volvemos en 3ª sesión, con fecha 17 de Febrero, sobre algunas de las vísceras que van compensando la información hasta ahora metabolizada:  

• Bazo e hígado ptosado  
• Colon ascendente en rotación externa  
• Reducción hiatal

Siguiendo con las técnicas de normalización osteopáticas, atiendo un proceso somático con técnicas sacrocraneales, dirigiendo el trabajo al plexo solar, apéndices apicales de clavículas e hioides.

En 4ª sesión, 1 de Abril de 2015, trabajo puntos gatillo en fascias toracolumbares, músculo diafragma y técnica osteopática de reducción hiatal.

La mejoría va siendo considerable en los signos y síntomas, en cuanto a que los procesos de debilidad son más cortos y más largos entre cada uno de ellos, acentuándose en momentos de mayor conflicto de estrés.

Posteriormente a informe completo que se envía a su urólogo, imagen incluida, nos hemos vuelto a ver el 16 de junio, 27 de julio y 13 de noviembre de 2015.

 Me cuenta que este verano, incluso con algunos excesos gastronómicos y de líquidos, lo pasó en muy buen estado. En la última visita realizada de 13 de noviembre su recuperación de tejidos blandos es absoluta, incluyendo la movilidad del músculo diafragma. El movimiento visceral es dinámico, nos paramos a regular una rotación externa que viene su colon descendente, (intestino grueso), e insistimos en reducir más, si cabe, el espacio del hiato. Le han realizado nuevas pruebas que os mostraré en cuanto las tengamos y la reducción, según su lectura de informes, es considerable, (palabra de urólogo). La medicación queda reducida a algún antiácido en momentos muy concretos.

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BIOMECÁNICA. Importancia en el S.A.N.P.

 Al principio de mi investigación sobre la neuralgia que produce el llamado síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, tenía claro que el proceso que me iba a llevar a descubrir la causa única de esta patología, y después de buscar en la literatura médica y científica, era la falta de movilidad en los segmentos articulares y de tejidos blandos, los que iba a influenciar sobre la respuesta nerviosa.

 Ya expuse en 2014 cuáles eran las causas detonantes de la lesión, lo que marcó el interés mundial sobre el abordaje osteopático, que acabó publicándose todas las secuencias en un libro que yo firmo y lanzado por la editorial Mandala, (2ª edición ya publicada por la editorial Rerum Natura). Y encontraba algunas causas comunes que identificaban a la lesión:

1.     Dismetría de pelvis;

2.     Bloqueo del hueso sacro, (nacimiento de las raíces nerviosas pudendas)

3.     Puntos gatillo miofasciales perianales;

4.     Distensión de ligamentos pélvicos.

Una vez llegué a ese punto comencé a desarrollar un sistema de evaluación basado en los test que realizamos en osteopatía sobre las áreas pélvico-lumbares, además de otras que se emplean en neurología, como por ejemplo, las respuestas motoras, sensitivas y de reflejo que existen alrededor de las áreas mencionadas. Bajo un estudio de imágenes y otras pruebas neurofisiológicas que estudio con los sufridores de caso, saco las conclusiones necesarias para aplicar un buen trabajo osteopático integral para aliviar todas las lesiones que están produciendo la insuficiencia fisiológica.

 Para mí fue muy importante averiguar los procesos de cinética que englobaban la respuesta biomecánica, especialmente, de equilibrio y de compensaciones físicas.

cinética

 

1.     nombre femenino
Parte de la física que estudia los sistemas estáticos o en movimiento mediante el empleo de los conceptos de longitud, tiempo y masa. 

Desde que admití este punto, me sirve como base de evaluación para ver la evolución. Y no es nada más tan sencillo que aplicar diferentes empujes suaves al cuerpo en bipedestación, buscando la falta de control en alguno de sus parámetros en los cuatro puntos del espacio, (anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo)

 Sin embargo, me encontré que a pesar de ir evolucionando en la reducción de lesiones osteopáticas y de tejidos blandos, sí hacía que las molestias urogenitales fueran despareciendo, en cambio, otro tipo de dolores que les traían a mi gabinete a estas personas que detectaba un S.A.N.P., persistían.

 A pesar de que existía una pisada equilibrada desde la simetría de pelvis que había conseguido, y que los centros de gravedad aparentemente estaban equilibrados, la realidad no era así. 

 Parece obvio pensar en ello, pero la obviedad desaparece cuando se hacen mediciones de miembros inferiores y pélvico-umbilicales para detectar la existencia de una inversión o eversión pélvica, cuando los fémures y las tibias están en perfecta armonía junto a su musculatura y respuesta nerviosa. Y la obviedad pasa por ver la anatomía del pie.

 En efecto, la pisada juega un arduo papel en la postura. Sí es verdad que las personas que vienen desde un principio con unas plantillas específicas, desde la primera sesión en la que trabajo el centro de gravedad a través de la pelvis, le hago retirar estas plantillas que se hicieron en un estudio biomecánico anterior a tener una buena alineación pélvica. Siendo que en algunos casos después es necesario, les envío, posteriormente a la adquisición de un buen movimiento osteo-articular, (3 sesiones), a un podólogo biomecánico para realizar un nuevo estudio de pisada. No obstante, no lo he tomado como norma en estos casos o en otros que no traían ese estudio de pisada, hasta que en algunos casos de evolución cuasi definitiva, me he encontrado dolor persistente no de origen neuropático.

 CONCLUSIÓN: Determinación de compensar las leyes de la gravedad a través del estudio biomecánico podológico. Y en ello estoy en prueba.

 Expongo el caso de Pilar, que llegó a mi gabinete con fecha 11 de marzo de 2020 por un dolor inguinal con quemazón en miembros inferiores. Después de analizar su caso durante unos 90 minutos, todo apuntaba que estaba sufriendo un S.A.N.P.

 Comenzamos a trabajar con osteopatía integral desde el 14 de mayo hasta el 8 de junio de 2020 en un ciclo de 5 sesiones.

 Pilar traía una diferencia entre miembros inferiores de 0 cm y de 0,8 cm de diferencia de pelvis derecha, por eversión de esta. Su cinética estaba debilitada en dirección posterior y lateral izquierdo. Al final de estas 5 sesiones de primer ciclo esto había desaparecido.

 He seguido trabajando con ella en un segundo ciclo de 10 sesiones entre el 17 de junio de 2020 al 10 de diciembre. Realizamos una última sesión que dejamos la lesión resuelta a 4 de enero de 2021.

 El caso es que en su última sesión del segundo ciclo realizada el 11 de noviembre de 2020, y después de comprobar y trabajar sobre las únicas lesiones que restan, se trata de puntos gatillo miofasciales aún activos de elevadores del ano, que ya no están afectando a la fluctuación normal de los nervios pudendos y derivados, se queja porque retiene dolores en zona inguinal y en abductores de miembros inferiores al hacer ejercicio. Además, solo como nota al pudendo, que descarto, siente dolor vaginal a la penetración, que se alarga en el tiempo.

 Después de estudiar el caso con ella, decidimos que visite al Dr. José Luis Moreno, podólogo biomecánico con el cual trabajo, para que le haga un estudio de pisada, y estos son sus resultados que después explico.

En la primera imagen podemos observar las fuerzas de carga al plantar el peso sobre los pies; nos marca las diferencias considerables en la marcha, marcadas en la pedigrafía del lado izquierdo del documento.

 En la segunda imagen vemos la pedigrafía que nos marca los puntos de tensión, (marcados con una x), y los colores que habla de los puntos de mayor volumen de carga, así como las mediciones de apoyo en el mediopie.

 La tercera imagen es la misma pedigrafía en 3D, donde se ve la fase de estado máximo que también podemos apreciar en la cuarta y ultima imagen.

 Por último, vemos las fotografías en el instante de la pisada de los pies y la evolución de carga hacia la rodilla, lo cual nos habla de la cuestión que he tratado en este artículo sobre cómo, finalmente, va a afectar a las cargas musculares y respuesta nerviosa en el tren superior, llegando a la pelvis y columna vertebral, además de la posición craneal.

 Vaticinamos que su último problema de dolores musculares provenían de la dificultad biomecánica de la pisada, es decir, un probelma de origen postural en sus captores podales.

José Enrique García

Estudios Superiores en Osteopatía

Máster en Osteopatía bajo evidencia científica

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A propósito de un caso de Osteopatía en niños, (optometría)

Aurora es una niña de poco más de 2 años cuando nos visita en nuestro gabinete. Padece estrabismo.

El estrabismo es una alteración frecuente en niños que, además de las consecuencias estéticas, entraña importantes alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular. Es muy importante su diagnóstico y tratamiento precoz, nos dice M.M. Merchante Alcántara, de la Clínica Oftalmológica San Bernardo de Sevilla.¹ Añade que el pediatra debería realizar siempre una exploración oftalmológica sencilla para detectar estos trastornos y remitirlos lo más pronto posible al oftalmólogo para su estudio y tratamiento.

Estrabismo es la desviación manifiesta de un eje ocular en relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un objeto. 

A nivel visual, la información postural que da el sistema nervioso periférico comienza con los sensores musculares en el interior de los músculos, que envía a través de estos tres pares craneales, (III, IV, VI), dentro de la órbita del nervio trigémino, (V par craneal).

Para poder localiar un objeto entra en juego dentro del sistema visual una serie de habilidades visuales como son:

• binocularidad

• estereopsis

• control de la mirada

• alineación ocular

• acomodación

• equilibrio

• postura

Aportamos las clasificaciones del estrabismo: 

1. Según la dirección de la desviación:

• Estrabismo convergente o endotropía: Desviación hacia dentro.

• Estrabismo divergente o exotropía (A): desviación hacia fuera.

• Hipertropía (B): desviación hacia arriba.

• Hipotropía (C): desviación hacia abajo.

A. Exotropia. B. Hipertropia. C. Hipotropia.

2. Según su persistencia en el tiempo:

• Estrabismo constante: aparece de forma permanente.

• Estrabismo intermitente: aparece sólo en determinadas circunstancias, (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.), o en un determinado campo o distancia de la mirada, (de lejos o de cerca). Indica la presencia de cierto grado de VB normal. 

3. Según la preferencia o no por un ojo: Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar, mientras que el otro se desvía. El niño suprime la imagen del ojo desviado, pero al alternar los ojos ambos desarrollan una visión semejante, (existiendo buena AV en ambos ojos).

4. Estrabismo monocular: sólo se usa, (o se prefiere), un ojo para la fijación y el otro se desvía constantemente. El niño es propenso a la ambliopía, (más o menos profunda), en el ojo desviado.

Tabla 1 (posición de la mirada)

En cuanto al diagnóstico oftalmológico se utilizan algunos test que enumeramos:

• Test de Hirschberg. Consiste en la observación de la posición de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual hacia la cara del niño. Los reflejos luminosos deben quedar simétricamente centrados en ambas pupilas. Si en un ojo está bien centrado y en el otro ojo está desviado, (nasal o temporal, superior o inferiormente), existe un estrabismo. Permite también la medida aproximada del ángulo de desviación. Si el reflejo coincide con el borde de la pupila del ojo desviado, el ángulo de desviación es de unos 15°; si queda en la mitad del iris, de alrededor de 30°; y si cae en el limbo corneal, de alrededor de 45°. 

• Cover test, (tabla 2) Es más preciso y exacto, constituyendo la prueba más importante de la motilidad ocular. Puede ser simple o alterno. Para su correcta realización requiere colaboración y atención por parte del niño, fijación foveal en ambos ojos y AV suficiente. Debe realizarse siempre fijando de lejos y de cerca, empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo. Como dispositivo de oclusión se utiliza un oclusor tradicional opaco, la mano o el dedo pulgar. El cover test simple consta de 2 partes: 

1. Cover: consiste en tapar el ojo que creemos fijador y observar el otro ojo, (no ocluido): - Si realiza un movimiento de fijación, hay estrabismo convergente, (si el movimiento es hacia afuera), divergente, (si es hacia adentro), hipertropía, (si es hacia abajo), e hipotropía, (si es hacia arriba). - Si no realiza ningún movimiento, se destapa dicho ojo y se repite la prueba en el otro ojo. - Si realiza un movimiento de fijación hay estrabismo, pero se habría equivocado de ojo, (se creería que torcía uno y tuerce el otro). - Si no realiza ningún movimiento no hay estrabismo o existe un microestrabismo con fijación excéntrica que se sospechara, si el niño es menor de 2,5 años y existe una ligera asimetría en los reflejos corneales, o si es mayor de 2,5 años y existe una diferencia grande de visión entre ambos ojos. 
2. Uncover: consiste en destapar el ojo fijador y observar el otro ojo. Permite saber si el estrabismo, (E), es monocular o alternante: – Si pierde rápidamente la fijación y la recupera el ojo recién destapado: E monocular. – Si mantiene la fijación pero la pierde sin necesidad de parpadeo: E monocular con cierta alternancia. – Si mantiene la fijación y la pierde con el parpadeo: E monocular casi alternante. – Si mantiene la fijación mucho tiempo o tenemos que tapar dicho ojo para que la recupere el otro: E alternante. 

• El cover test alterno ayuda al diagnóstico de las forias y de las tropías intermitentes. Consiste en tapar alternativamente uno y otro ojo sucesivas veces, sin dejar en ningún momento que el niño fusione, (al no permitir la visión binocular). 

Si no se produce ningún movimiento, existe ortoforia. Si aparece un movimiento, existe una desviación que, si se corrige al retirar la oclusión, (con la fusión), es latente o foria y, si no se corrige, es manifiesta o estrabismo. En una endotropía intermitente, la mejor forma de poner de manifiesto la desviación es hacer fijar al niño de cerca un objeto o dibujo pequeño llamativo y mientras hacerle el cover alterno. En una exotropía intermitente, la mejor forma de poner de manifiesto la desviación es hacerle fijar de lejos un optotipo pequeño y mientras hacerle el cover alterno.

El profesor Ruiz Fabra nos propone también dentro del diagnóstico algunos aspectos que se necesita conocer para que se faciliten ciertas informaciones posturales:

• Estabilometría del paciente, (estudio del equilibrio que permite analizar el control postural y su relacion con la estabilidad de pie)

• Vertfical de Barré, (test que proporciona información de cómo el cuerpo está buscando el equilibrio en el espacio)

• Romberg postural, (evaluar la propiocepción en pacientes sanos y hacerla medible en tiempo, permitiendo evaluar objetivamente la propiocepción de un paciente)

• Test de Fukuda, (consiste en que el paciente debe, con los ojos cerrados y brazos extendidos, marcar el paso)

• Test de los pulgares de Bassani, (influencia de los pies sobre el equilibrio)

Estos test el optometrista lo solicita a un posturólogo, kinesiólogo u osteópata.

Se propone como tratamiento del estrabismo comenzar con la corrección óptica de las posibles ametropías y el tratamiento de la ambliopía, (que consiste en igualar las visiones y conseguir la alternancia, para evitar recidivas).

Según el profesor Ruiz Fabra, como terapia visual propone un entrenamiento o rehabilitación visulaes, totalmente individualizado, cuyo objetivo es potenciar y correfir los problemas del sistema visual.

Tabla 2

En la siguiente tabla se exponen los estrabismos más frecuentes en los niños. (Tabla 3)

Tabla 3

La parálisis del músculo oblicuo superior es una causa común de estrabismo vertical en adultos y niños. Los pacientes pueden presentar síntomas debido a la diplopía vertical binocular o la inclinación compensatoria de la cabeza, necesaria para mantener la visión única. La mayoría de los pacientes sintomáticos eligen someterse a una cirugía de estrabismo, pero se desconoce el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en personas con parálisis del oblicuo superior.²

Tabla 4

Dejamaos en la tabla 4 una serie de nervios craneales y el efecto motor que producen para el movimiento del ojo. Debajo de la tabla son los músculos que son estimulados por su correspondiente nervio craneal.

Concluyen estos autores que los dos ensayos que se incluyeron en el artículo que hemos bibliografiado², evaluaron cuatro procedimientos de debilitamiento del oblicuo inferior para el tratamiento quirúrgico de la parálisis del oblicuo superior. No se encontraron ensayos que compararan otros tipos de procedimientos quirúrgicos para este trastorno. Ambos estudios reclutaron a un pequeño número de participantes y proporcionaron evidencia de baja calidad debido a las limitaciones en cuanto a la complejidad y la aplicabilidad. Por lo tanto, no se encontraron pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones sobre el tratamiento quirúrgico óptimo de la parálisis del oblicuo superior. Se necesitan ensayos aleatorios rigurosamente diseñados, realizados e informados para identificar el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en este trastorno.

Otro artículo anterior tuvo como objetivo evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la desviación vertical disociada.³ Concluyen en este artículo los autores, que los ensayos incluidos en esa revisión evaluaron la efectividad de cinco procedimientos quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la DVD. Sin embargo, el informe insuficiente de los métodos y datos del estudio dio lugar a problemas metodológicos que socavan las conclusiones de todos los estudios.

Buscamos estudios científicos bajo los parámetros "osteopatía y visión", "osteopatía y lesiones visuales" "Vision and Osteopathy" en la librería científica de Cochrane y aparece un artículo⁴ `procedente de Pubmed. Se trata de un ensayo clínico piloto aleatorizado, controlado, doble ciego. Se reclutaron en este estudio individuos entre los 18 y 35 años de edad que tuvieran error de refracción entre seis dioptrías de miopía y cinco dioptrías de hipermetropía, astigmatismo regular de cualquier magnitud y disfunción somática craneal.

Todos los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento o control. El grupo de tratamiento recibió una única intervención de osteopatía en el campo craneal para corregir la disfunción craneal. El grupo de control recibió una ligera presión de unas pocas onzas de fuerza aplicada al cráneo sin tratamiento de manipulación osteopática.

29 sujetos completaron el ensayo, 15 en el grupo de tratamiento y 14 en el grupo de control. Este estudio sugiere que la osteopatía en el campo craneal puede tener efectos beneficiosos sobre la función visual en adultos con asimetría craneal.

De esta forma, intervenimos en nuestro gabinete a Aurora con una sesión de osteopatía craneal, donde se corrige disfunción de movimiento en la sincondrosis esfenobasilar, (SEB), por bloqueo en el movimiento de extensión, que corregimos con una técnica funcional y de punto parado. Es por la unión de estos dos huesos, (esfenoides y occipital), por donde pasan nervios importantes, como los tres de los que estamos hablando en este artículo, (oculomotor, troclear o patético y abducens)

Se revisan otras áreas craneales no encontrando ninguna disfunción anexa. 

En una 2ª sesión un mes después, encontramos cómo el sistema nervioso ha ido dando información según las compensaciones meníngeas desde la técnica de manipulación osteopática, (TMO), que utilizamos en 1ª sesión. Por tanto, en revisión en 2ª sesión encontramos bloqueo de su hueso temporal derecho por una falta de movimiento en rotación externa. 

Nos parece un trabajo muy satisfactorio, en cuanto a que comprobamos, no sin especial sorpresa de la madre, que está en la sala de osteopatía con nosotros, que su movimiento queda regulado.

BIBLIOGRAFÍA

¹ pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2013/xvii07/04/489 506%20Estrabismo.pdf. Merchante M. 

² Chang M., Coleman V., Tseng L., Demer JL. Intervenciones quirúrgicas para el estrabismo vertical en la parálisis del oblicuo superior. doi.org/10.1002/14651858.CD012447.pub2 2017

³ Hatt S., Wang X., Holmes J. Intervenciones para la desviación vertical

disociada. doi.org/10.1002/14651858.CD010868.pub2 2015

⁴ Sandhouse ME., Shechtman D., Sorkin R., Drowos JL., Caban‐Martinez AJ., Patterson MM., Shallo‐Hoffmann J., Hardigan P., Snyder A. Efecto de la osteopatía en el campo craneal sobre la función visual: un estudio piloto. PMID: 20430912. 2010

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