S.A.N.P y Osteopatía

 

Este artículo contiene imágenes que pueden herir la sensibilidad de quien las ve

 Empiezo este artículo hablando de la inspiración y confianza que me ha producido el escribir en nuestro blog sobre un tema que trae controversia por varios motivos, el Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, (S.A.N.P). Se trata de un artículo que leo de la asociación española de algias perineales y neuralgias pudendas:

"El dolor es la causa más común de consulta. Clásicamente se describe como perineal, puede llevar asociado disfunción urinaria, anal e incluso sexual que se agrava al sentarse, disminuye o desaparece al estar de pie, habitualmente ausente al acostarse, y no compromete el sueño. Generalmente se trata de pacientes que deambulan consultando a múltiples médicos al no encontrar respuesta y tratamiento adecuado para estas dolencias, siendo, no pocas veces catalogados como pacientes histéricos, o con alguna posible afección psicológica, al reiterar síntomas que pueden ser abigarrados, extraños o sin relación alguna entre sí, en los cuales no es difícil el diagnóstico. Sin duda se trata de síntomas y signos muy amplios, y con una gran variabilidad individual, lo que hace más fácil sospechar una etiología común".

Y en la definición de esta asociación especializada, queda vista la controversia, en primer lugar, médica.

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, (SANP), es un gran desconocido y suele ser mal diagnosticado o confundido con otras patologías. Fue descrito por primera vez por Amarenco en 1987. La manifestación clínica clásica es la neuralgia del pudendo, un dolor neuropático del área genital.

Esta es una definición de la versión impresa  de las actas neurológicas españolas, volumen 34, número 6 del año 2010. ISSN 0210-4816

 Otras zonas de dolor por las cuales llegan a los osteópatas son de la región abdominal, de la región lumbar, y las ya citadas perineales y uretrales.

La breve historia de este síndrome o lesión, el SANP, fue descrito por el neurólogo Dr. Amarenco en al año 1987, cuando acudió a su consulta un ciclista que presentaba una neuralgia en el territorio del nervio pudendo. Utilizó una serie de pruebas electrofisiológicas para determinar la anomalía. En un principio lo denominó síndrome de la parálisis perineal del ciclista. Poco después, en el año 1991, el Dr. Shafik describió una técnica quirúrgica para la descompresión del nervio pudendo. La intervención es sencilla y ambulatoria, dura 5-10´ en manos expertas y no se presentan complicaciones salvo infecciones, pequeños hematomas y dolor post-operatorio.

 Según el Dr. Jesús García Tobío, traumatólogo operado de la neuralgia del pudendo:

"El tratamiento de la neuralgia del pudendo, aunque bastante bien codificado, guarda todavía algunas incertidumbres. Se basa en:  

• tratamiento médico con antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes; 
• tratamiento con infiltraciones. 

Varias técnicas, ninguna mostrando su superioridad.  

La cirugía no será propuesta más que para un síndrome canalicular del pudendo". 

En cuanto a la cirugía, existen varias técnicas de descompresión del nervio pudendo:

• vía transglútea posterior, (Robert)
• vía transisquiorectal, vaginal en  mujeres, (Bautrant)
• vía perineal, (Beco)

Transglútea (Dr. R. Robert)

Transperineal (Dr. J. Beco)

Transisquiorectal (Dr. E. Bautrant)

La aseveración del Dr. García Tobío se produce después de haber sido intervenido quirúrgicamente él mismo por un Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.

técnicas quirúrgicas¹

La primera técnica que he comentado es la del Dr. Shafik. Es, quizá el cirujano que más aportó científicamente a través de sus artículos, sobre la intervención y evolución en quirófano en la neuropatía pudenda.

Utiliza una técnica transperineal, realizando una incisión paraanal para introducir en la fosa isquiorectal un dedo, siguiendo el trayecto del nervio rectal inferior hasta la entrada del canal de Alcock en el músculo obturador interno, buscando un acceso donde con una tijera se hace un corte en la fascia de este músculo, despegándola con el dedo índice, liberando el trayecto del nervio pudendo en esa región.

No secciona ningún ligamento, se respeta la musculatura elevadora del ano, y es una intervención ambulatoria, se entra y sale del hospital el mismo día.

Tiene el inconveniente que es muy difícil enseñarla y aprenderla porque es una intervención ciega, sin imágenes.

La técnica transglútea del Dr. Robert es una técnica más cruenta que la anterior. Se practica una incisión transglútea de unos 10 centímetros, cuyo objetivo es la sección por la pinza producida por los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso al nervio pudendo.

Dice el mismo Dr. Robert, después de 400 intervenciones realizadas, que no ha tenido complicaciones mayores. Con un seguimiento de 4 años dice tener mejorías significativas, aunque reconoce que podrían ser necesarios otros tratamientos complementarios.

Este tipo de cirugía requiere, al menos, 2 días de hospitalización. El alta o vuelta al trabajo del paciente se puede producir entre 10 días a 3 meses.

Nos dice Robert que se puede producir una completa curación, (aunque sus estadísticas así no lo demuestren), pero añade que se podrían encontrar algunas complicaciones del tipo retención urinaria, (5% de los pacientes).

En cuanto a la técnica transvaginal o transisquiorectal del Dr. Bautrant, se realiza por vía transvaginal en las mujeres y vía transisquiorectal en el hombre.

Accede a tres segmentos del nervio pudendo por el que se alcanza, en sus dos vertientes, un espacio avascular. Disecciona el nervio en los espacios vaginal e isquiorectal, con lo cual permite exponer la cara medial de cada lado de la pelvis esquivando el recto y los músculos elevadores del ano.

Durante el postoperatorio, se produce dolor intenso en un 38% de los casos, en la región glútea, el cual lo atribuye a la disección que realiza del ligamento sacroespinoso. Dice Bautrant que acaba desapareciendo ese dolor por completo, al cabo de un mes.

El canal que abre es bajo el músculo piriforme, (piramidal de la pelvis), en el borde inferior del ligamento sacroespinoso, el cual se secciona en un 90% de los casos, para la liberación de la pinza al nervio pudendo. Pero no para aquí la intervención del Dr. Bautrant. 

Si es necesario sigue dirigiéndose más abajo para seccionar también el otro ligamento que produce dicha pinza, el ligamento sacrotuberoso, hasta penetrar en el músculo obturador interno, (canal de Alcock). En este momento, con los dedos se explora todo el canal, completando la descompresión manualmente. Para las hemorragias que producen estas maniobras se deja implantado un drenador durante 2 días. La hospitalización viene siendo de 3 a 4 días. 

Con esta intervención la "regeneración" nerviosa puede tardar de 6 a 18 meses, (o no llegar a regenerarse; experiencia en gabinete de este autor)

¿Qué puede ocurrir tras la cirugía?

• Infección del tracto urinario, (7%)
• Abscesos con evacuación y drenaje, (2,5%)
• Hemorragias producidas por lesión de la arteria de la rama pudenda, (2%)
• "Falso" aneurisma secundario en la rama de la arteria glútea superior.

En cuanto a la persistencia del dolor va a crear cronicidad por:

• Puntos gatillo miofasciales, (PGM), de suelo pélvico, especialmente en las fascias de la musculatura elevadora del ano, que incluso, ya estaban presentes antes de la cirugía, agravándose con el traumatismo quirúrgico.
• Disfunción de las articulaciones sacroilíacas por la sección de los ligamentos descritos, pudiendo crear una disfunción generalizada perianal y perineal por PGM. Incluso, antes de cirugía ya existe una dismetría pélvica considerable, (experiencia en camilla de este autor)
• Patología intrínseca de las ramas del nervio pudendo, que es causa de mayor dolor y la más resistente a cualquier tipo de tratamiento posterior, incluso es compleja recuperación sin cirugía.
• Estrés.
• Insomnio. 
• Alteración hormonal

Estadísticas postoperatorias²

Según facilitaron cada uno de los operadores en 2010, (difícil acceso a estos datos), Roger Robert con su técnica transglútea, comunicó 400 cirugías desde 1989; Eric Bautrant, utilizando sus dos técnicas, transvaginal en la mujer, transisquiorectal en el hombre, comunicaba 104 descompresiones; Jacques Beco en su intervención transperineal, 74 intervenciones; Otros, como Thomas Mouchel o Charles Popeney y John Bascom desde el otro lado del Atlántico, indican 192, 58 y 7, respectivamente, utilizando alguna de las técnicas ya descritas por los anteriores.

Empezando por este último, (Bascom), realizó un seguimiento máximo de 19 meses a cada uno de los 7 pacientes intervenidos, dando mejoría, (45%), mejoría parcial, (33%), y sin cambios, (22%)

Bautrant aporta un seguimiento de 104 pacientes operados, con una mejoría, (62%), mejoría parcial, (33%), y sin cambios, (15%), con un seguimiento de 1 año.

Beco expone en un total de 74 pacientes y en un seguimiento durante 9 años de una mejoría, (61,1%), mejoría parcial, (13,6%), y sin cambios, (22,3%)

Robert nos deja una tabla de un seguimiento de 4 años en 25 pacientes con una mejoría, (71,4%), mejoría parcial, (12,6%), y sin cambios, (16%)

Y, por último, de las estadísticas que se ha podido acceder, Benson, otro cirujano estadounidense, que aporta 10 pacientes operados con un seguimiento de 2 años donde nos da solo la parte de mejoría, (60%)

Me quedo con una observación global que dividido en varias partes:

1. La agresión de la intervención.
2. La no aceptación de entre otras, mi tesis expuesta en el libro "S.A.N.P.; abordaje osteopático", (a punto de publicar la 2ª edición), de la procedencia biomecánica de la lesión.
3. Las estadísticas facilitadas por los propios operadores en las que ninguna incluye una recuperación total
4. Sin importar la técnica utilizada las estadísticas son muy parecidas.

En el punto 3, si existe no se ha facilitado. Bien es verdad, éticamente hay que decirlo, en los estudios científicos existe algún caso aislado, (hablo de tan solo 1 paciente), que se aporta con una resolución de caso total. Desde luego, sin ningún peso por falta de aleatoriedad. Aquí no expongo el caso, ya que es una de las partes importantes de la 2ª edición de mi libro, donde voy a exponer la tecnología quirúrgica más moderna en cuanto a la intervención del nervio pudendo por atrapamiento, y de la recomendatoria de operar o no. También hago un breve repaso en un artículo colgado en mi web, (https://jeexperience.com/cirugia-en-el-s-a-n-p/)

Etiología y mecanismos de producción de la lesión

Bautrant y otros colegas analizaron las posibles causas que pueden originar el SANP; encontraron que el parto, caídas, golpes directos y cirugías pélvicas, son fuentes frecuentes de esta condición de clasificación o descripción.

El ciclismo es motivo clásico, descrito por Amarenco, para sufrir un atrapamiento, y casi podemos deducir otros deportes que lo pueden producir por el mismo mecanismo; la disfunción eréctil temporal es un frecuente compañero de los ciclistas amateur.

El estreñimiento crónico y el descenso perineal es una de las primeras causas aportadas como desencadenantes del SANP.

Pero, ¿quién nos habla de procesos psomato-emocionales? Buscando en la literatura científica no he podido encontrar absolutamente nada durante horas delante del ordenador.

Sin embargo, dejen que les cuente algo. Según la RAE, pudendo se define como:

pudendo, da

Del lat. pudendus.

1. adj. Torpe, feo, que debe causar vergüenza.

2. m. desus. miembro viril.

partes pudendas

Llevados por estas dos definiciones, ¿se podría entender que si en algún momento de nuestras vidas nos han desnudado delante de alguien que nos diera pudor, y además, tocaran sin nuestro consentimiento el miembro viril o genitales de la mujer, que nos oprima psicológicamente de tal forma que arrastremos una retracción en esa región pudenda?

Pues sí. Es otra de las causas que hay que añadir a la naturaleza de esta lesión. Se puede incluir violación, conversaciones "subidas de tono" de nuestros mayores cuando se era pequeño, etc.

Diagnóstico

Dentro de la exploración para diagnóstico, el médico pinza la región perineal para catalogar, dentro de la reacción del paciente, la posibilidad que exista del atrapamiento del nervio pudendo, a través de un pinzado rodado, como en la imagen inferior, o un signo de Tinel, es decir, presión digital en el mismo triángulo inguinal.

Aquí no voy a entrar en el detalle, (no quiero pisar la información editorial que se publicó en noviembre de 2023, y que las reglas no me permiten reproducir aquí), pero el médico se va a apoyar en diferentes tipos de pruebas de imagen y neurológicas; electromecánicas y de respuesta nerviosa.

Se van a descartar o integrar la información de algunos criterios clínicos, como los Criterios de Nantes, en los que se hace una serie de preguntas al paciente para poder evaluar, junto a las pruebas mencionadas, la posibilidad de padecimiento de un síndrome de atrapameinto del nervio pudendo.

Este es un extracto del cuestionario según los criterios de Nantes:

Cuestionario S.A.N.P. (Criterios de Nantes)

(Excepto en las cuestiones 1, 2, 3, 4, donde se especifica qué se debe responder, el resto debe contestar “sí” o “no”)

Nombre: __________________________________________________________

Fecha: __________________

 

1. ¿Cuánto tiempo hace que tiene dolor? (Expréselo en días, meses, o años)

 

2. ¿Hay algún evento que coincidiera con el inicio del dolor? (Especifique cuál y fecha)

 

 

3. ¿Cuánto duele? (Califíquelo de 0 -nada de dolor-, a 10 -máximo dolor-)

0     1     2     3     4     5     6     7     8     9     10

4.       El dolor es: (marque el/los que crea más acertado/s)

1. Quemante
2. Tirante
3. Aplastante
4. Presión
5. Penetrante
6. Cortante
7. Otros, (indique de qué tipo):

 

5. ¿El dolor es mayor en un lado de su región perineal que en el otro?

 

6. ¿Presenta molestias vaginales? (En caso de ser mujer)

 

7.  ¿Tiene dolor en los labios vaginales o en la vulva? (En caso de ser mujer)

 

8. ¿Siente dolor en glande? (En caso de ser hombre)

 

9. ¿Siente dolor en escroto? (En caso de ser hombre)

 

10. ¿Presenta dolor en la región de las nalgas?

 

11. ¿El dolor empeora al sentarse?

 

12. ¿Sentarse en el inodoro es tan doloroso como sentarse en una superficie plana?

 

13. ¿El dolor mejora al estar de pie?

 

14. ¿El dolor mejora al acostarse?

 

15. ¿El dolor es peor al acostarse hacia un lado que al otro? ( si es sí, diga cuál)

 

16. ¿Existe dolor lumbar?

 

17. ¿Existe dolor en articulaciones de caderas?

 

18. ¿Tiene dolor al defecar?

 

19. ¿Tiene dolor al mantener relaciones sexuales?

 

20. ¿Hay dolor al orinar?

 

21. ¿Presenta problemas para controlar su vejiga urinaria?

 

22. ¿Presenta problemas para controlar su intestino?

 

23. ¿Presenta problemas para controlar la expulsión de gases?

Se realiza una valoración global y se sacan las conclusiones diagnósticas correspondientes.

Esto tiene algunos fallos, porque a veces no se llega al diagnóstico clínico, y otras, se realiza un falso diagnóstico.

¿Por qué esos errores?

1. No se llega a realizar este último cuestionario.
2. No se contempla un origen de la lesión a nivel biomecánico, (osteopático)

Con lo cual el tratamiento a realizar se va a ver limitado y no productivo.

Tratamiento médico

Además de la ya mencionada cirugía, que siempre es el último recurso, al margen de que se deba realizar o no se deba, el comienzo es por medicación del tipo:

• opiácea
• antiinflamatoria
• anticomiciales
• antiepilépticos
• convulsionantes
• antidepresivos
• infiltraciones con diferentes tipos de fármacos

A veces, algunos de ellos; a veces, todos.

Se recomienda habitualmente la fisioterapia con especialidad en suelo pélvico:

• terapia miofascial
• tratamiento de puntos gatillo
• terapia manual
• movilización articular
• estiramientos
• neurodinamia
• punción seca
• electroterapia
• magnetoterapia
• gimnasia abdominal hipopresiva
• programa de ejercicios para el periné

Cuando nada de esto funciona, entonces, se le informa al paciente por parte de su médico, y se le invita a la cirugía.

Y este es el protocolo.

En los últimos años, especialmente después de la publicación de mi primer libro al respecto del abordaje osteopático en el S.A.N.P., hay cirujanos que empiezan a conocer los procedimientos osteopáticos, los resultados, con lo que empiezan a derivar a sus pacientes a osteopatía. Y estos son informados por sus pacientes en los resultados que están encontrando.

Hay algún otro cirujano que comienzan a tener en sus clínicas privadas a osteópatas, además de fisioterapeutas, en los que apoyan su tratamiento farmacológico.

En cualquier caso, es muy difícil apoyar a estas personas con resultados, porque hay mucha confusión y desconocimiento, con lo que el paciente del médico queda muy desmoralizado y desesperanzado por la falta de resultados, incluso acudiendo al osteópata. Y es que el osteópata no tiene una preparación específica para abordar esta lesión, más allá de los estudios e investigación de este autor, el que tiene proyectados seminarios para osteópatas profesionales, el que ya ha realizado alguno en España, y el que desde la Escuela Superior de Osteopatía, adherida a formación universitaria, donde imparte clases de osteopatía, ya se da los primeros pasos introductorios a alumnos de 3º de osteopatía.

Con toda esta información, 

¿Qué aporta la Osteopatía en el S.A.N.P.?

Es muy sencillo. Siendo que el nervio pudendo nace en las raíces de la segunda, tercera y cuarta vértebras sacras, que su recorrido, siendo muy corto, atraviesa diferentes músculos, fascias y ligamentos, siendo entonces que el proceso es puramente biomecánico, es el osteópata el único especialista en el trabajo de la biomecánica general, devolviendo:

1.     El movimiento esquelético,

2.     La normalidad funcional de tejidos blandos,

Ayudando al organismo de esta forma, a que todos los procesos vasculares, (líquidos), y de respuesta nerviosa se vean compensados.

 

Vemos en las figuras mostradas arriba, cómo el atrapamiento queda expuesto a disfunciones del aparato locomotor, (músculos, ligamentos y huesos), en la zona lumbo-sacra y en todo el radio pélvico. Y la osteopatía ayuda a normalizar toda la función neurológica a través del estudio osteopático y la puesta en acción del trabajo especializado.

 Para ello, utilizamos la osteopatía integral en todo su amplio espectro:

1.     Osteopatía estructural;

2.     Osteopatía visceral;

3.     Osteopatía craneal;

4.     Osteopatía sacro-craneal.

Una vez que se comienza con un abordaje osteopático, en ocasiones, se producen algunos abandonos, la mayoría de ellos, nada más comenzar a trabajar con la persona, es decir, sin darse la oportunidad de ver su evolución tras los consejos según los pronósticos estipulados. Esto es de entender, ya que las circunstancias por las que la persona ha recorrido, no son psicológicamente buenas como para seguir confiando a medio o largo plazo en ningún otro terapeuta.

Voy a desarrollar algunos casos de referencia que no necesariamente van a ser de éxito. Lo que procuro es dar a entender la realidad al lector de lo que aún no le han explicado y que existe bajo el desarrollo de estudio "in vivo" de este autor.

Una buena exploración osteopática nos va a dar algunos patrones comunes a esta lesión. A saber:

• Dismetría pélvica
• Torsión sacra, (falta de algunos de los movimientos del hueso sacro; origen del nervio pudendo)
• Puntos gatillo miofasciales, (PGM), en musculatura elevadora del ano.
• Distensión de ligamentos pélvicos, (uno, varios, rara vez todos).
• Contracturas en musculatura perineal, bulbar, pélvica y lumbar, tanto superficial como profunda)
• Bloqueo vertebral lumbar
• Falta de movimiento en algunos de los huesos del cráneo, a través de sus suturas.

Esto es lo que siempre ocurre en un atrapamiento pudendo que crea la neuralgia.

Es por esto que se pueda entender el fracaso de los tratamientos anteriores recibidos por la persona. Y es que antes nunca se había contemplado la lesión osteopática, (biomecánica)

Luego, buscamos acortamientos de diferentes músculos perineales, como abductores de las piernas, (piramidal, glúteos, iliotibial); rotadores de las caderas, (obturadores y géminos),  músculos del diafragma pélvico, (elevadores del ano), así como tendones de origen de aductores y extensores de la pierna. 

Con esto, lo que se pretende es aislar la lesión, para que en la medida de lo posible, y con diferentes técnicas manuales, y solo manuales, podamos empezar a eliminar presión en todo el recorrido que realiza el nervio pudendo en sus tres sectores, (imagen inferior).

Sector 1: Lleva al nervio pudendo desde su nacimiento, (agujeros sacros 2, 3 y 4), hasta la región piramidal.

Sector 2: Desde la región piramidal, atravesando el músculo obturador interno por su canal, (Canal de Alcock), hasta la región ligamentosa, (sacroespinoso y sacro tuberoso)

Sector 3: Desde la región ligamentosa hasta finalizar en la musculatura perianal/perineal.

Todo este recorrido es susceptible de recibir modificaciones para mejorar el flujo sanguíneo y linfático, así como la respuesta nerviosa, a través de las diferentes maniobras osteopáticas y de acción sobre la estructura músculo-fascio-ligamentosa.

M.P. = MÚSCULO PIRAMIDAL

N.P. = NERVIO PUDENDO

M.O.I. = MÚSCULO OBTURADOR INTERNO

M.O.E. = MÚSCULO OBTURADOR EXTERNO

Como hemos visto anteriormente en las explicaciones que nos daba la asociación de algias perineales y neuralgias pudendas, existe una disfunción urinaria, anal e incluso sexual, por la aportación neurológica del sistema simpático.

La forma de actuar del osteópata es preparar un buen proceso de trabajo que nos llevará 5 sesiones para ayudar al organismo a realizar la normalización de todas sus funciones. Lo explico.

Ejecución de las maniobras osteopáticas

Una vez leídas las conclusiones de los informes médicos, visto algunas imagenes, especialmente, resonancias magnéticas nucleares, (RMN), y electromiografías, (EMG), y sacadas las conclusiones pertinentes en cuanto a los desarreglos osteopáticos de deslizamiento menor, realizamos un trabajo de precisión.

Sesión 1: Medición de los miembros inferiores, (MM.II.), para evaluar la diferencia de pisada por lesión mecánica, (dismetría de pelvis). Test para descifrar cuál o cuáles son los parámetros de la lesión iliaca, para pasar a la manipulación osteopática.

Ejemplos de Manipulación Osteopática para una lesión en anteversión y retroversión de un hueso ilíaco

Previamente, se ha realizado un trabajo de preparación de todos los tejidos que sufren tensión, a través de masaje de descarga, (lento y profundo), en todas las partes corporales donde hay inserciones en la pelvis, tanto por debajo de esta, como por encima.

Con esto, tenemos un cambio en la pisada, que nos va a acompañar en el resto de las sesiones.

Esta es la conversión que el cuerpo experimenta desde una dismetría pélvica a una estructura normal.

Sesión 2: Una vez realizado este cambio en la pisada, los captores podales van a empezar a dar una respuesta funcional al resto del cuerpo. 

Pero el trabajo en pelvis aún no ha acabado. Al mismo tiempo que se desalinearon los huesos iliacos, esto arrastrará al hueso sacro, o viceversa, con lo que detectar cuál es el bloqueo del movimiento sacro y devolver la normalidad de su función, es todo uno.

Ejemplo de lesión osteopática del hueso sacro por torsión y posteriorización

Claro que, es necesario, para que esto se mantenga en el tiempo, realizar una actuación previa sobre todos los elementos que están causando estos bloqueos articulares, que no son más que los estados fibrosados de músculos, fascias, y ligamentos. Esto se repetirá en las sesiones 3 y 4.

Sesión 3: En esta ocasión el osteópata interviene en la columna lumbar. Cinco vértebras, en las que se va a tener que identificar los bloqueos de alguna de ellas, casi nunca todas, que ha sido producida por esa disfunción articular ósea, (articulaciones sacroilíacas). Vemos en la imagen que dibuja las compensaciones ascendentes, en la derecha aporta los elementos en lesión, cómo arrastra no solo a la columna lumbar, sino de todo lo que llamamos el raquis.

Igual que en las sesiones anteriores, se realiza toda la exploración osteopática para detectar la falta de movimiento, qué tipo de movimientos están bloqueados, según diferentes leyes biomecánicas que el osteópata se centra, y se efectúa algunas de las manipulaciones osteopáticas.

Ejemplo de una columna sana de la manipulación para una lesión biomecánica lumbar en flexión

(Fotografía cedida por el Prf Jesús de Miguel - Grupo Thuban)

Con esto, el osteópata tiene toda la estructura, (osteo-articular), controlada. La descompresión del nervio va a empezar a ser efectiva, siendo entonces, que el organismo comienza a regular la función de transmisión nerviosa para regular ciertas disfunciones que sufría, (estreñimiento; incontinencia urinaria, dolor gaseoso...). Aunque aún queda mucho trabajo por delante, ya que hay que seguir actuando sobre la eliminación de fibrosis de los tejidos blandos cronificados, que van a ejercer presión sobre todas las estructuras, especialmente óseas y vasculares, así como nerviosas.

Sesión 4: Aquí el osteópata cambia todo el concepto. Dejamos la estructura y vamos a analizar el movimiento visceral.

A.T. Still, (cirujano que estudió y desarrolló lo que denominó "medicina osteopática"), mantenía que allá donde no hay movimiento, la función se hace compleja, (uno de los 4 axiomas de la Osteopatía: la estructura gobierna la función)

La víscera se comprueba y manipula en caso de falta de movilidad o ptosis, (descenso de la víscera). 

Y, ¿por qué se hace esto? Hay dos motivos fundamentales:

1. Todo movimiento o falta de él de la víscera, afecta al movimiento, o falta de él, del hueso, o viceversa. Esto ocurre porque a través de diferentes elementos, (mesos, epiplones, ligamentos), se conecta el hueso a la víscera. Es decir, es un proceso osteopático, (biomecánico)
2. Regulando el movimiento de la víscera o vísceras, se produce una mejor vascularización de los diferentes elementos líquidos que corren alrededor de las vísceras y dentro de ellas, alimentando la función del sistema nervioso autónomo, (simpático y parasimpático)

Sesión 5: Según explicaba anteriormente, refiriéndome a la disfunción vertebral que ocasiona una dismetría de pelvis en toda la columna, esto va a llevar a una disfunción de movimiento en los huesos del cráneo. Este sistema comenzó a observarlo el propio Dr. Taylor Still. Lo desarrolló en los años 30 del Siglo XX, uno de sus discípulos, el Dr. W.G. Sutherland, y lo modernizó y expandió en los años 80 y 90 del Siglo XX, el Dr. J.E. Upledger.

Al respecto, dejo una entrada en mi web, sobre un pequeño artículo documentado al respecto de la osteopatía craneal: https://jeexperience.com/wayne-gardner-sutherland-osteopatia-craneal/

El osteópata actúa sobre este movimiento o bloqueo de cada uno de los huesos y sus estructuras de unión de la cabeza, también por los mismos motivos que se actúa en el movimiento de las vísceras, es decir:

1. La unión existente de los huesos de la cabeza y cara con el resto de la columna vertebral, a través de la sujeción de la cabeza en la 1ª vértebra cervical y de la membrana de tensión recíproca, "duramadre espinal, que es el abrigo más externo de la médula espinal y que une la base de la nuca, (occipital), hasta la 2ª vértebra sacra, (primer agujero corresponde a la primera vértebra sacra, nacimiento del nervio ciático, y segundo agujero al nacimiento del nervio pudendo). Cualquier disfunción pélvica, a través de la duramadre espinal, va a afectar al movimiento del cráneo
2. A través de algunas suturas craneales y diferentes agujeros en los huesos de la cabeza, pasan nervios que van a regular diferentes sistemas del organismo, desde el movimiento muscular, sistema endocrino o sistema digestivo, así como la función social del ser humano. Son los llamados nervios craneales, (tenemos hasta 12 pares; derecho e izquierdo). La detección de los bloqueos y las técnicas de normalización osteopáticas, van a dejar los flujos de información nerviosa liberados, con lo que el propio organismo regulará todas las disfunciones fisiológicas y biomecánicas, procediendo a asegurar que el trabajo de las cuatro sesiones anteriores sea efectivo en el tiempo futuro.

Este primer ciclo de 5 sesiones son los que van a asegurar que podamos dar los resultados que la persona que sufre un S.A.N.P., necesita. Es la piedra angular de un trabajo no invasivo eficaz. De una u otra forma, siempre se van a encontrar diferencias en las sensaciones de las personas que lo sufren. Raramente quedará resuelto el problema sintomatológico en este primer ciclo de trabajo, a veces sí de función.

Con lo que se preparará un 2º ciclo de trabajo donde se centrará el osteópata en este punto, o ya, el fisioterapeuta especializado en lesiones de suelo pélvico, que es en la recuperación de los sistemas blandos fibrosados.

Esto lo conoce muy bien el médico, el cual, junto a su paciente, deberá regular la medicación que le puso en primera instancia, hasta llegar a retirar completamente las drogas. Eso sí, mi recomendación es que siempre sea con control médico para no sufrir efectos secundarios en una retirada de medicamentos sin control.

Contraindicaciones de la manipulación osteopática

Son las ya conocidas por el osteópata. Y, por otra parte, como explicaba en este artículo, en la parte de tratamiento médico, después de una intervención quirúrgica pélvica, bien por esta causa de atrapamiento pudendo, o por cualquier otra causa, va a ser difícil ayudar sintomatológicamente y fisiopatológicamente a la persona, por la agresión externa que sufre el organismo y por las recesiones que se crean en los elementos fundamentales de sostén y nervios. Aunque expondré dos casos, lo más entendible posible para que no haya susceptibilidad por parte de otros profesionales sanitarios, especialmente colegios que les representan, o sus pacientes.

Casos del autor

Aporto a esta sección un número de personas, (n=4), donde podré exponer algunas apreciaciones para que la persona que sufre este tipo de lesión pueda orientarse, una vez hayan fracasado todos los tratamientos anteriores, o para que contemple a la Osteopatía como primer recurso.

Comienzo con uno de los dos casos a los cuales me refería en el apartado anterior. Se trata de una enfermera del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Llega a mi gabinete por primera vez el 11 de julio de 2018 con 44 años de edad, después de haber sido operada en dos ocasiones por un cistocele de grado IV, (muy severo). La primera cirugía sufrida fue en marzo de 2016; la segunda en febrero de 2018, muy reciente en el momento que me visita.

Es su propio cirujano quien la remite a mi gabinete por fuertes dolores de suelo pélvico. Este cirujano ya conocía mi trabajo por pacientes que le visitan, al mismo tiempo que trabajo con ellos, con lo cual parte de una base de esperanza para acabar con sus dolores, ya que las intervenciones habían cursado sus objetivos.

Un embarazo; Estreñimiento crónico. En el primer postoperatorio localizan nuevo cistocele, con lo que se le interviene por segunda vez. Sufrió una perdida de peso de 13kg., antes de cirugía. Infecciones de orina. Parto traumático siendo el nacimiento en la semana 30, fórceps y fisioterapia. Dilatador anal matinalmente durante 7 a 8 meses. Trauma coccígeo en 2014 o 2015.

El cuadro no ofrecía muy buen pronóstico, de hecho, estuvimos hablando un amplio rato en esa primera visita, ya que yo no tenía la confianza absoluta de que pudiera ayudarla. Además, estaba ella siguiendo un tratamiento psiquiátrico, con lo cual, tenía que ser muy fino para no hundir sus pequeñas esperanzas.

Vi alguna RMN, de 11 de mayo de 2016, donde se puede apreciar ese prolapso de útero que se descubre después de su primera cirugía; Dismetría pélvica; Torsión L5...

Desde su único parto y, después de esas dos intervenciones, sus nervios pudendos se habían visto aprisionados sin poder dar una información urogenital adecuada. Una de las disfunciones más importantes que tenía era pérdida de orina, heces y problemas para controlar los gases.

Comenzamos a trabajar el 13 de julio de 2018, después de un amplio examen osteopático, donde resumo los hallazgos que le expuse tanto oralmente, como por escrito:

En exploración mecánica se aprecia con carga en hueso sacro cresta iliaca izquierda elevada. A la flexión de tronco arrastra articulación sacroilíaca izquierda y tejidos blandos del mismo lado. Sin carga sacra en flexión de tronco el arrastre es en la articulación iliosacra derecha y hueso isquion izquierdo. En bipedestación en posición ventral palpo hueso iliaco derecho elevado y en visión directa se observa hombro derecho elevado. En posición dorsal es el hueso iliaco izquierdo que marca la elevación y hombro derecho se visualiza elevado. La cinética marca tendencia antero-lateral derecha.

En decúbito prono se palpa isquion izquierdo y cresta iliaca del mismo lado elevado. La medición de miembros inferiores nos ofrece una diferencia de 1,1 cm. En medición pélvico-umbilical la diferencia es de 2,3 cm.

Existe sensibilidad a la palpación de músculos psoas-iliaco izquierdo y ambos piriformes, así como falta de movilidad de rotadores externos de cadera derecha a 90º. Sensibilidad en la palpación de los ligamentos sacrotuberosos, ambos nervios ciáticos, pudendo derecho y dorsal del clítoris, así como quemazón en la palpación de ambos nervios perineales. A los test de respuesta motora se positiva L4 y L5 izquierdos y S1 bilateral. Test de reflejo L5 y S1 bilateral. En la maniobra de Patrick es positiva en la cadera derecha. Sensibilidad a la palpación de L5. Vejiga se palpa lateralizada.

En el cuestionario sobre los Criterios de Nantes en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, marca un nivel de dolor 8, en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada de dolor y 10 dolor extremo. Tipo de dolor quemante, de presión y cortante. Dolor mayor en la región perineal derecha, en labios vaginales o vulva. Dolor en la región de nalgas que empeora al sentarse, no siendo tan doloroso al sentarse sobre el inodoro y mejora al estar de pie, así como al acostarse, aunque es más doloroso el lado derecho al tumbarse sobre él. Existe dolor lumbar y de caderas. Presenta dolor en la deposición, al mantener relaciones sexuales, algunas veces en la micción. Problemas para controlar la vejiga urinaria, intestino y expulsión de gases.

Fueron 30 sesiones de osteopatía hasta el 20 de noviembre de 2019, donde dimos por superada la lesión bajo la supervisión de su médico. Sin duda, la osteopatía le ayudó a superar todos los procesos que se habían creado.

Recuerdo el día que la dije que mi trabajo había terminado. Sus emociones brotaron de lo más profundo.

Sigo haciendo un seguimiento desde entonces, y no existe recaída alguna. Se redujeron las perdidas de orina de forma considerable, habiendo control en la expulsión de heces y de gases.

Dejo como anexo su propio testimonio que me deja por escrito:

"Estaba en un proceso de dolor tipo quemazón, irritativo, en la zona perianal y bulbar, irradiado a glúteos, zona abdominal y zona sacra, continuado durante casi 4 años de evolución y tras pasar por dos cirugías por prolapso de suelo pélvico, lo que empeoraba la situación. Todo ello se relacionaba con prolapsos y por ello la cirugía, sin embargo, no hay mejoría en el dolor, sino todo lo contrario. Pasando por fisioterapeutas de suelo pélvico para reducir los “puntos gatillo”, sin obtener resultado beneficioso y al mismo tiempo obligada moralmente a fortalecer mi suelo pélvico para evitar mi hiperlaxitud, que no favorecía el dolor. Cuando yo planteaba a los profesionales el dolor, se llegó a decirme que estaba en mi cabeza y que eso no lo iban a arreglar, a todo esto yo llevaba 3 años con psicólogo y tratamiento para la depresión por la cual estaba pasando. Para mí era muy importante entender qué estaba pasando y buscaba información y solución allá donde la hubiese, vivía en un estado de ansiedad continuo, condicionando mi vida laboral y familiar. Todo ello se acompañaba de la toma de laxantes diarios y aparición de incontinencia, pudiéndola definir de urgencia, pero no me levantaba por la noche y si no tenía molestias no tenía escapes.

En un mes de junio de 2016, más de 4 meses después de la segunda cirugía, acudí a consulta de urología por el dolor crónico y el urólogo me recomendó un osteópata especializado en dolor del tipo que yo padecía. Concerté una cita y acudí con mi marido. A veces no era capaz de ver con objetividad lo que me contaban, desde el primer momento supo entender el proceso y empatizar, darme explicaciones que yo llevaba buscando durante mucho tiempo. Ese día salí con esperanza y a pesar de la desconfianza de José Enrique por la dificultad del caso, decidimos comenzar el tratamiento. Empecé las 5 sesiones para atrapamiento del nervio pudendo y aunque al principio fue duro, pasaba varios días con sensaciones de calor, escozor, era la forma de recuperar las terminaciones nerviosas y que pudieran volver a dar la información correcta.

Continué con sesiones, mejorando en cada una de ellas, es verdad que mi cuerpo reclamaba la sesión, yo lo llamaba “reprogramarme”; hasta noviembre de 2019 que José Enrique pudo poner su muesca de un caso más solucionado de atrapamiento de pudendo. Ese día fue mi mejor regalo de cumpleaños y se lo debo a él.

He continuado acudiendo a la consulta por control y tratamiento de molestias, no puedo hablar de dolor, pero aún en las fibrosis que se realizaron por las cirugías sigo teniendo sensación de alfileres, afortunadamente duran poco en tiempo y la intensidad se ha reducido considerablemente.

Puedo realizar hipopresivos, activar transverso y hacer contracciones de suelo pélvico sin miedo al dolor, ha mejorado mi calidad de vida".

* * * * *

El siguiente caso que quiero contar es de un varón de 40 años de la Toscana italiana, que llega a mi gabinete el 3 de diciembre de 2019 por dolor perianal.

Padecía dolor desde hacía 2 años, parece ser motivado por conducción en moto. Los síntomas aparecen desde entrenamiento en gimnasio. Tratado con osteopatía y fisioterapia. En última instancia, durante 2 meses le trabajaron con fisioterapia manual.

Después de realizar un examen osteopático, le informo de lo que encuentro, lo redacto y se lo entrego. Este es una parte de su informe:

Realizo estudio de tipo biomecánico encontrando arrastre de la articulación iliosacra izquierda en bipedestación a la flexión de tronco y del hueso isquion del mismo lado. En visión ventral observo el hombro izquierdo elevado; en posición sagital es una contranutación del hueso sacro que se puede ver; en visión dorsal se aprecia el hombro izquierdo elevado. Su cinética es más débil en empuje postero-lateral derecho. En medición de miembros inferiores muestra igualdad, (89,0 cm.). La medición pélvico-umbilical aparece una diferencia de 1 cm.

Existe sensibilidad a la palpación en músculos psoas-iliacos, piriforme derecho, ambos cuadrados lumbares, ambos obturadores internos y ambos elevadores del ano, así como los dos ligamentos sacrotuberosos. Sensibilidad en nervios ciático derecho, 4º raquídeo lumbar izquierdo, ambos pudendos, perineal izquierdo y dorsal del pene. Falta motora en L3 bilateral, L4 y S1 izquierdo; falta de reflejo en L5 y S1 bilateral. Negativo a las maniobras de Laségue y Patrick. Sensibilidad a la palpación de L4 y bloqueo en rotación izquierda.

Realiza cuestionario sobre los criterios de Nantes para el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, clasificando su dolor en 4-5 sobre una escala de 0 a 10 donde 0 es nada de dolor y 10 un dolor extremo. Dolor de tipo quemante, siendo mayor en la región perineal de lado izquierdo. No siente dolor en glande y sí en escroto. Presenta dolor en región de nalgas, que empeora al sentarse. Sentarse en el inodoro no es tan doloroso. El dolor mejora al estar de pie, aunque no al acostarse. Acostarse sobre su lado izquierdo es más doloroso. No hay dolor lumbar, ni en articulaciones de caderas, no tiene dolor al defecar, ni al orinar. No presenta problemas para controlar su vejiga urinaria, ni su intestino. Presenta problemas para controlar la expulsión de gases.

El 10 de diciembre de 2019 comenzamos en un primer ciclo donde se actuó en todos los elementos expuestos en la sección de exposición de maniobras osteopáticas de este mismo artículo. La evolución que él fue sintiendo fue realmente buena

Comenzamos un segundo ciclo el 8 de enero de 2020 que nos llevó a otras 6 sesiones, donde decidimos acabar el 15 de julio de 2020. En su declaración en el informe sobre los criterios de Nantes para el S.A.N.P., dio un dolor 0.

Se realizó seguimiento de más de un año y medio, sin recaídas de ningún tipo.

Ya que hemos expuesto un par de casos de éxito, vamos a un tercero, donde las cosas no fueron tan bien.

* * * * *

Se trata de una joven de 27 años que llegó desde otra ciudad ajena a la mía en 2020 por dolor en clítoris y vagina.

Padece estreñimiento crónico, lo cual nos encontramos con la primera dificultad de poder evolucionar de una forma rápida, sin embargo, no es una dificultad total.

Sus menstruaciones son normales. Sin hijos, ni abortos. Dos cirugías que me presenta, una mamoplastia de aumento en mayo de 2019 y una intervención por este dolor que le afecta por el cual llega hasta mí, en 2018, a la cual me refiero más abajo.

Como antecedentes destaco que este dolor vaginal y clitoriano le aparece espontáneamente, sin justificación aparente, a los 12 años de edad, es decir, ya son 15 años de padecimiento. Le apareció después de un entrenamiento deportivo. Aún no había aparecido su primera menstruación, es decir, hablamos de una edad infantil todavía.

No existen antecedentes de abusos sexuales, ni físicos.

Después de examinarla por diferentes especialistas no le encuentran ninguna motivación, lo cual la derivan a psiquiatría. Es un procedimiento normal que se realiza en numerosas ocasiones cuando la ciencia no encuentra explicaciones, en este caso, no descubiertas esas explicaciones por falta de conocimientos.

Con lo cual, llega a Madrid para diagnóstico urológico por el cirujano que, después de exploración, decide intervenir quirúrgicamente por un síndrome de atrapamiento del nervio pudendo por un precio que oscila entre los €12.000,00 a €16.000,00 

La intervención se realiza el 21 de septiembre de 2018, a las 8.26h. Se trata del pudendo derecho. Procedimiento principal previsto y así realizado es la liberación laparoscópica del n. pudendo derecho.

Posición en decúbito supino con pernera baja y Trendelemburg, (la cabeza más baja que los pies).

Intervienen un cirujano principal, un cirujano ayudante, una anestesióloga, una enfermera instrumentista y una enfermera circulante.

El acceso se realiza por laparoscopia por 4 puertos, (Hasson + 3X5mm) (Adjunto un vídeo explicativo de las complicaciones y resultados que esta invasión produce. (Advierto de la crudeza de las imágenes)

https://www.youtube.com/watch?v=r2Q0oaOzNi8

El informe prosigue mostrando los hallazgos que se producen. Dice textualmente:

Abundante tejido fibroso en ligamento sacroespinoso y rodeando el nervio pudendo y las raíces sacras S1-S2. No adenopatías iliobturatrices.

Se le introduce Cefazolina en el transcurso de la operación, (es un antiinfeccioso utilizado por sistema)

La TÉCNICA QUIRÚRGICA que se realiza la explica el cirujano:

Apertura de hoja peritoneal. Disección y escisión del tejido linfático iliobturatriz. Apertura de ligamento sacroespinoso y liberación completa del nervio pudendo hasta el límite distal del Canal de Alcock. Hemostasia cuidadosa. Se deja drenaje JP19CH en lecho. TÉCNICA DE CIERRE: Aponeurosis con VICRYL 3/0. Subcutáneo con VICRYL 3/0 . Piel con sutura intradérmica de VICRYL RAPID.

Cuando yo veo a esta mujer, encuentro que no solo existían los puntos de acceso de descompresión del nervio, sino que, además, había otros en los que no se había reparado, con lo cual, no solo los daños producidos por las técnicas expuestas, sino también, por la no inclusión de otros elementos anatómicos que también producen atrapamiento al nervio y que son accesibles y tratables con técnicas manuales.

Hay que añadir que se le realizaron ensayos farmacológicos del tipo Pregabalina, Cabamazepna, Versatis, Gabapentina, Duloxetina, Amitriptilina, sin resultados. Es decir, han utilizado todo tipo de antiinflamatorios, analgésicos, antibacterianos, neuronales, antidepresivos... y nada.

Le realizaron 3 hidrodistensiones, (La hidrodistensión es un procedimiento que llena su vejiga con agua. Se usa para ayudar a buscar lo que podría estar causándole dolor en la vejiga. Durante el procedimiento se usa un tubo delgado y largo (cistoscopio)). En la primera intervención tuvo buenos resultados durante 10 horas, las otras dos intervenciones sin resultados.

También la realizaron una técnica abrasiva llamada Radiofrecuencia Pulsada del n. pudendo derecho, sin resultados.

Viene el momento de rehabilitarla y es derivada a tal servicio, donde la atiende una médico rehabilitadora quien realiza un estudio profundo de caso. Propone para la alodinia, (percepción anormal del dolor, nacido de un estímulo mecánico o térmico que habitualmente es indoloro), infiltración de Toxina Botulínica, (Botox). Para el hipertono izquierdo, tratamiento manual. 

Es infiltrada el 22 de mayo de 2019 con Botox en músculo iliococcígeo derecho e izquierdo para revisión en un mes, (elevadores del ano)

El 19 de junio de 2019 se la vuelve a revisar, encontrándose mucho mejor. Y se le vuelve a infiltrar, esta vez corticoesteroides, (Celestone), y anestésico, (Levobupivacaina), y deja pasar hasta septiembre para nueva revisión.

En este proceso, yo ya empecé a trabajar con nuestra protagonista el 2 de junio, es decir, 2 semanas antes de su primera revisión, que dejo subrayada más arriba, es decir, los efectos de la terapia manual y osteopatía tendría mucho que ver en esa mejoría, después de 3 sesiones para todo el proceso mecánico y estructural, además de 2 sesiones de trabajo de los tejidos blandos, aquellos donde no se produjo intervención en la cirugía. Y coincidimos en ese mismo 19 de junio, tanto la 2ª infiltración, como mi 4ª intervención de osteopatía para el sistema neurovegetativo con intervención en la movilidad visceral, al mismo tiempo que la 3ª intervención de tejidos blandos con diferentes técnicas manuales, no invasivas.

Vuelve a revisión de rehabilitación hospitalaria el 11 de septiembre de 2019 donde resulta que nuestra amiga no está tomando medicación para el dolor, aunque presenta dolor en musculatura puborrectal y en la entrada vaginal, y dolor en mucosas de los labios menores.

Se decide realizar una 2ª infiltración de Toxina Botulínica en ambos músculos puborectales y en entrada de la vagina a las 7 horas posteriores de la primera de estas dos infiltraciones. Y se le emplaza un mes para revisión.

A esta fecha ya habíamos realizado 10 sesiones de osteopatía, según criterio de evaluación que habíamos realizado con fecha 26 de mayo de 2020, escrita, firmada y enviada.

Seguí trabajando con ella otras 3 sesiones en ese 2020 y otras 5 sesiones más en 2021, entre el 26 de febrero y el 27 de julio. Los resultados no llegaron. Aunque también se debe decir que la mejoría siempre estuvo de nuestro lado, y así lo fui verificando con los criterios diagnósticos de Nantes en cuestionario escrito por la propia interesada con fechas de inicio, (26 de mayo de 2020), primer control, (30 de octubre de 2020), y segundo control, (30 de marzo de 2021) 

A continuación dejo documentos.

Conclusiones del caso:

Después de intervención con osteopatía y técnicas manuales para un síndrome de atrapamiento del nervio pudendo en evolución, uno de ellos intervenido quirúrgicamente, el derecho, el otro no, y utilizando técnicas similares, la evolución no se ha producido, siendo esta la intervención en su última sesión, según informe de control de seguimiento que adjunto.

Es lo que los cirujanos llamarían mejoría parcial, como explico en este artículo en el apartado de estadísticas postoperatorias.

27.7.21 B3 de 5

Cuadrado lumbar izquierdo Piriforme izquierdo Pubococcígeos (2) Bulbocavernosos (2) Isquiocavernosos (2) Transversos periné (2) Nervios Ciático derecho Pudendo izquierdo Perineal izquierdo Dorsal clítoris Fascias t.l. Angular izquierdo Serrato anterior izquierdo (6C·7C)

Occipital (t liberación ) C2 (F.Rd.Ld.) D7 (E.Ld.Rd.) D9 (F.Li.Rd.)

* * * * *

Expongo el segundo caso, después de cirugía, que ya me refería, en el que finalmente, como en la primera enfermera, hubo resolución ayudada con la osteopatía.

Y digo de la "primera enfermera" porque este caso también es de otra enfermera. En esta ocasión del Hospital 12 de octubre de Madrid.

Mujer de 39 años que llega hasta mi gabinete el 30 de noviembre de 2018, es decir, 4 meses más tarde que la anterior enfermera.

En este caso viene por dolor pélvico que le irradia a los miembros inferiores, (MM.II.). 

Sufre un parto complicado, nacimiento con fórceps. Después de intervención por nódulo uretral es cuando aparece la sintomatología. En los 5 años anteriores recibió fisioterapia de suelo pélvico, infiltraciones y dilatador vaginal. 

INFILTRACIONES: lidocaína en piriformes y pudendos (4.7 y 7.11.2017); Oblicuo izquierdo, piriformes y elevadores ano (15.12.2017); cicatriz cara anterior vagina y útero (30.1.2018); Espinas (20.11.2018)

Sufre algunas operaciones: Reconstrucción uretral hacía 5 años y laparoscopia por endometriosis (2005)

Sufre algunas lesiones del tipo Cistocele; Rectocele; Endometriosis, (nódulo uretral); Incontinencia urinaria; Absceso perianal (diciembre 2019); Tendinitis supraespinoso derecho (mayo 2020)

Otras enfermedades como candidiasis y hongos vaginales en abril de 2019.

Veo alguna RMN de 6 de marzo de 2017 donde se deja ver una doble protrusión discal en los espacios de L4·L5 y L5·S1; Rotación lumbar y Dismetría pélvica.

Aporto aquí también, como en otros casos anteriores, el informe que realizo donde confirmamos un S.A.N.P.

Realizo evaluación biomecánica observando en sedestación, a la flexión de tronco, arrastre en tejido blando de su hemilado derecho. Sin carga en hueso sacro, el arrastre se produce en articulación iliosacra izquierda y hueso isquion del mismo lado. En sedestación, a la palpación observo iliaco izquierdo elevado. En bipedestación, en visión ventral palpo hueso iliaco izquierdo elevado. Su cinética tiene debilidad izquierda. En posición dorsal visualizo hombro izquierdo elevado y genu-valgum. Palpo cresta iliaca derecha elevada.

En decúbito prono la palpación muestra elevación de isquion izquierdo, espina iliaca postero-superior del mismo lado y cresta iliaca izquierda. En decúbito supino palpo elevación en maleolo tibial izquierdo, pubis derecho, espina iliaca antero-superior y cresta iliaca del mismo lado. Existe diferencia en medición de miembros inferiores de 0,2 cm., y 1,28 cm. en imagen. Diferencia pélvico-umbilical de 0,1 cm. Sensibilidad a la palpación de los músculos piriforme derecho y cuadrado lumbar del mismo lado, así como del elevador izquierdo del ano. Sensibilidad en nervios ciático izquierdo, piriforme derecho, ambos pudendos, ambos perineales y dorsal del clítoris. Hay falta motora L3 bilateral, de reflejo en S1 bilateral. A la maniobra de Patrick es positiva en cadera izquierda.

Se realiza cuestionario complementario de Rasden y col., sobre los criterios de Nantes referentes al síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, declarando dolor de grado 7-8, en una escala de 0 a 10, donde 0 es nada de dolor y 10 dolor excesivo, definiéndolo como quemante y tirante en piernas, penetrante y de presión en pubis y recto. A veces presenta molestias vaginales, aunque no dolor en labios vaginales o vulva. A veces presenta dolor en nalgas, que no empeora al sentarse. El dolor de recto mejora al estar de pie, empeorando el de pubis, dolor que mejora al acostarse. El dolor al defecar le alivia. Dolor al mantener relaciones sexuales. No dolor al orinar. Problemas para controlar su vejiga urinaria y la expulsión de gases. No presenta problemas para controlar su intestino. No dolor lumbar, ni en articulaciones de caderas. 

Es un apoyo al informe inicial médico, de tal forma que nos pueda revelar las relaciones osteopáticas de su lesión para poder plantear una intervención que le pueda ayudar a sentirse mejor.

Aunque en este caso, como en el de la enfermera anterior, no veo claro hasta dónde le puedo ayudar, es más, aparte de las lesiones osteopáticas que aparecen, que sí puedo intervenir, dudo que le puedo ayudar por los dolores que le traen hasta aquí, después de haber fracasado todos los tratamientos anteriores que había realizado, una vez sufrió la reconstrucción uretral y la endometriosis, lo que además de dolor, como hemos visto en el cuestionario sobre los criterios de Nantes, que rellena, tiene pérdidas de orina importantes. Se lo hago saber, e insiste en que debo intentar ayudarla.

Con este segundo caso que me crea expectativas, las mismas que dudas en cuanto a lo positivo de mi aportación, comenzamos a trabajar el 7 de diciembre de 2018, 5 meses después del caso de la primera enfermera del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Primer ciclo de trabajo a 5 sesiones, que terminamos el 2 de enero de 2019, y seguimos en segunda instancia una carrera de 20 sesiones, entre el 11 de enero y 7 de octubre de 2019.

11 días después, no obstante, sufre una crisis neuropática. Nos vemos en mi gabinete para comprobar la acción de todo el organismo, en cuanto al trabajo que hemos realizado en sus 10 meses de trabajo osteopático y tejidos blandos. Comprobamos estructura, puntos púbicos y vejiga, estando todo normal, según manipulaciones realizadas. Sí es cierto, que le doy otro "empuje" a la musculatura lumbar, pélvica, perianal y perineal, además de comprobar la anatomía y fisiopatología de sus nervios urogenitales. Todo parece venir de una crisis de aspecto emocional que vamos a abordar unos días después en una sesión de osteopatía Sacrocraneal para la liberación somato-emocional a través de un amplio trabajo de liberación de tejido fascial, escribía en este mismo artículo en el apartado sobre qué aporta la osteopatía en el S.A.N.P.

Seguimos en contacto en la actualidad, comprobando que mantiene una estabilidad total, tan solo leves pérdidas de orina en momentos de mayor tensión emocional, aunque sufrió una de esas crisis emocionales que le provoca malestar abdomino-pélvico el 1 de junio de 2022. Lo solventó sin mayor consecuencia, y ninguna sobre su lesión inicial.

Conclusiones

No creo que tenga que aportar más casos sobre todo lo que vengo trabajando en el síndrome de atrapameinto del nervio pudendo desde 2014, aportando un total de 103 casos, (n=103), hasta la fecha de escribir este artículo. 

No todos se han resuelto. Los que no se han resuelto provienen, una parte, del shock emocional que estas personas vienen sufriendo, la mayoría de ellas, desde hace años, viendo como uno tras otro tratamiento ha fracasado, con lo que como escribía anteriormente, hace que el abandono de la intervención de este osteópata se produzca rápidamente, a veces, incluso, desde la primera sesión.

Otros no se han resuelto, a pesar de las mejorías biomecánicas después de manipulación osteopática, por duras intervenciones quirúrgicas, (como la expuesta en la sección de casos de este autor), o por cronicidad excesiva de la lesión, después de agresivos tratamientos de prevención, como las infiltraciones de fármacos, radiofrecuencia pulsada, alguna técnicas invasivas fisioterápicas, u otros que se aportaron por parte de médicos y fisioterapeutas, pensando en que podrían ayudarle, como así ocurre en otro tipo de patologías pélvica y otras.

También como abandonos incluyo en las estadísticas, personas que llegan hasta este autor desde poblaciones lejanas, tanto dentro de España como fuera de las barreras fronterizas continentales e intercontinentales. A veces hago esfuerzos para poder mantener contacto con estas personas, después de haberlas derivado a otros colegas en sus territorios, pero no siempre son accesibles después de un primer ciclo de trabajo en el gabinete de este autor, con lo cual no es posible catalogarlas como personas recuperadas o no recuperadas.

Aún así, expongo las estadísticas actualizadas de este autor en las intervenciones que se han realizado con osteopatía, teniendo presente que:

La osteopatía ayuda, a través de las técnicas de normalización y otras técnicas manuales, a regular la función del cuerpo, para que este metabolice toda la información aportada por tales manipulaciones.

Que será el médico el responsable de catalogar la lesión y actuar en consecuencia de la misma, siendo el primero que de la voz de alarma y realice un diagnóstico exhaustivo para saber por qué se produce la lesión.

También es verdad, en este último punto, que el médico necesita tener unos conocimientos exhaustivos de a lo que se enfrenta en un síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, y tener la responsabilidad de conocer todas las técnicas, especialmente no invasivas, incluyendo el trabajo de la Osteopatía, que se aporta después de investigación realizada bajo evidencia científica con parámetros de actuación y observación de casi una década, y otra década más en la que se está actuando en estos pacientes de los médicos que atienden a estas personas que llegan hasta mi gabinete, además publicado en la edición de un libro al respecto, de diferentes ponencias y seminarios requeridos por comités académicos y científicos.

El osteópata, desde la posición legislativa que se nos da en los diferentes países del mundo, tenemos también la responsabilidad de saber afrontar este tipo de acontecimiento, en su caso, derivar a quien sí conozca la metodología de trabajo existente en el abordaje osteopático para el S.A.N.P.

Espero haber podido ayudar con esta aportación informativa y contrastada.

https://www.rerumnatura.es/inicio/91541-sindrome-del-atrapamiento-del-nervio-pudendo-sanp-2-edicion-9788412768107.html

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Este blog pertenece al proyecto "J.E. experience" de divulgación científica y clínica de osteopatía.

BIBLIOGRAFÍA

¹Revista de neurología 2010; 50 (3): pps. 157-166 neurologia.com

²Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. Versión impresa. ISSN 0048-766. ISSN 0717-7526. V.71 N.3 2006