Si has llegado a este artículo es porque ya sabes cómo se sufre un punto gatillo miofascial, (PGM). Es conveniente recordar, solamente, que la fascia es un tejido conectivo envoltorio de la fibra muscular, (vista al microscopio electrónico), que tiene 3 funciones principales:
Alimenta la fibra muscular,
Sirve de parachoques entre fibras musculares;
Sostiene a la fibra muscular para que no sea arastrada por la ley de la gravedad.
Pese a su enorme importancia para nuestro bienestar físico y psicológico, hasta hace poco tiempo, el tejido fascial ha sido un gran desconocido para los investigadores, quienes se habían centrado en analizar con mayor atención el tejido muscular. Quizá por ello, dolencias como la fibromialgia aún siguen sin encontrar una cura.
La fascia muscular se queda endurecida, deshidratada, cuando el músculo se contrae y no es capaz de autorregularse para renovar las proteinas necesarias; es cuando esa fibrosis produce rigidez y dureza, palpable por manos especialistas.
Según un estudio¹ que se realizó desde 14 artículos para evaluar la evidencia existente relacionada con la prevalencia, incidencia, localización y fisiopatología de los PGM en pacientes con dolor espinal, (espalda y cuello), se encontró que los pacientes con dolor de cuello tenían las tasas de prevalencia más altas de PGM. Los haces inferiores del trapecio, el elevador de la escápula y los músculos suboccipitales fueron las ubicaciones más frecuentes de los PGM activos en pacientes con dolor de cuello.
Los estudios que examinaron los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a los PGM demostraron un ambiente ácido, alta concentración de sustancias algógenas/inflamatorias, tejido muscular más rígido, flujos sanguíneos diastólicos retrógrados, actividad muscular espontánea en reposo y pérdida de contractibilidad muscular en músculos con PGM. También se descubrió que el procesamiento central alterado desempeña un papel en el desarrollo de los PGM.
Hay pruebas convincentes que respaldan los mecanismos locales que subyacen a los PGM.
Nosotros nos preguntamos si los PGM espinales, además de posturales, además de verse alterados por procesos neurovegetativos, ¿podrían ser de procedencia neurógena? Dicho de otra manera, ¿un estado emocional podría alterar la función metabólica fascial?
Mantenemos que sí por la observación en nuestra experiencia de miles de personas. Expongo uno escogido por la repetición de un dolor de espalda, después de haber trabajado esta unos meses atrás.
Se trata de una mujer de 73 años que llegó a nuestro gabinete de Madrid en primera instancia por dolor a nivel dorsal en el lado derecho, es decir, en la espalda media. Esto fue en enero de 2023 donde se la pudo observar y trabajar sobre musculatura mencionada en el artículo que hemos expuesto, e imágenes que aportamos más arriba.
Fueron músculos Dorsal ancho derecho, (distal); Romboides derecho; Redondo mayor derecho; Infraespinoso izquierdo para el hombro de ese lado; Fascias de inserción paravertebral de estos músculos mencionados y músculo Diafragma. La musculatura la trabajamos con técnicas manuales de Cyriax, (F.T.P.), y las regiones paravertebrales por puntos gatillo miofasciales, (PGM), con técnica manual de Jones.
Después de 3 sesiones en 3 semanas de trabajo, existe cierta mejoría física, aunque está pasando por momentos delicados biopsicosocialmente, probablemente las fechas que se pasaron de Navidad 22-23, que en ciertas edades más avanzadas siempre pesan más.
En noviembre de ese 2023 vuelve a visitarnos por un dolor que escribíamos al principio de caso, de su espalda media en el hemilado derecho. Realizamos un trabajo miofascial y de musculatura elevadora del hombro, además de una falta de movilidad de su quinta vértebra dorsal, que no afecta a nivel costal, con lo cuál, no es muy probable que el proceso sea artrósico o artrítico, en todo caso, pasajero por esa falta de función musculo-esquelética.
Mantiene que achaca todo el proceso a su estado emocional, sin que aquí entremos en detalles de todo el proceso que está atravesando.
Esto afecta al sueño y descanso por los dolores punzantes que van apareciendo en el desarrollo de los PGM.
Para que nos hagamos una idea de su importancia, digamos que tanto los traumatismos físicos como los traumas psicológicos pueden generar daños directamente en el tejido fascial, creando líneas de fuerza y deprimiendo su calidad, lo cual, a su vez, deteriora progresivamente la salud integral del ser humano, como un círculo vicioso.
En un estudio² sobre discapacidad y calidad del sueño provocados por PGM donde participaron quince pacientes con dolor mecánico de cuello, (80% mujeres), y 12 controles comparables. Los PGM se exploraron bilateralmente en los músculos trapecio en sus haces superiores, esplenio de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, ECOM, ángular del omóplato y escaleno, es decir, regiones importantes de los hombros, cuello y base de la cabeza, en un diseño ciego*. Las conclusiones fueron que eldolor referido provocado por los PGM activos en los músculos del cuello y los hombros contribuyó a los síntomas del dolor mecánico del cuello. Los pacientes mostraron mayor discapacidad y peor calidad del sueño que los controles. La calidad del sueño se asoció con la intensidad del dolor y la discapacidad.
Esto conlleva a un mayor dolor que mentalmente hace desesperar e impacientar, alterando todas las estructuras neuronales ocasionando mayor dolor.
Intentamos demostrar científicamente la efectividad en las técnicas que proponemos en el caso anterior, encontrando un estudio bibliográfico³. Se incluyeron artículos según fueron publicados con menos de 10 años de antelación y otros criterios de inclusión. En los 26 artículos finalmente seleccionados se evaluaron la intensidad del dolor, el umbral del dolor por presión, la amplitud de movimiento, la discapacidad y la calidad de vida.
Concluímos al respecto que las técnicas invasivas y no invasivas son efectivas en el tratamiento del síndrome de dolor miofascial de cuello, pero es difícil concluir la superioridad de un tipo de técnica sobre la otra, debido a múltiples diferencias metodológicas entre los estudios evaluados.
Quizá debieramos contemplar la posibilidad de apoyarnos en otras disciplinas psicógenas para llegar a una recuperación absoluta.
J.E. García
Osteópata Normativa Europea
Máster en Osteopatía bajo evidencia científica
*Diseño ciego: estudio científico en que los pacientes no saben si están recibiendo el tratamiento o están tomando un placebo. Esta metodología es empleada para evitar cualquier tipo de sesgo hasta que el ensayo haya concluido.
DOCUMENTACIÓN
¹Enrique Lluch, Jo Nijs, Margot De Kooning, Dries Van Dyck, Rob Vanderstraeten, Filip Struyf, Nathalie Anne Roussel. Prevalencia, incidencia, localización y fisiopatología de los puntos gatillo miofasciales en pacientes con dolor de columna: una revisión sistemática de la literatura. PMID: 26387860. DOI: 10.1016/j.jmpt.2015.08.004. 2015
²Sonsoles Muñoz-Muñoz, María T Muñoz-García, Francisco Alburquerque-Sendín, Manuel Arroyo Morales, César Fernández-de-las-Peñas. Puntos gatillo miofasciales, dolor, discapacidad y calidad del sueño en personas con dolor de cuello mecánico.
PMID: 23158466.
DOI: 10.1016/j.jmpt.2012.09.003. 2012
³A Pignatelli Vilajeliu, N Mestre Farràs, F Escalada Recto, M Coll Molinos. Efectividad de técnicas invasivas y no invasivas para el síndrome de dolor miofascial de cuello: una revisión sistemática.
PMID: 32620325.
DOI: 10.1016/j.rh.2020.01.009. 2020
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Hace ya una veintena de años que vengo observando cómo los sistemas de defensa de las perosnas que mejor reaccionan a una sesión de osteopatía, se sienten más liberados de sus cargas fisiológicas y psicológicas más rápidamente.
¿Por qué ocurre este hecho?
Muy probablemente porque el equilibrio del organismo esté más presente, con lo que le es más fácil administrar la información externa que ofrece la manipulación osteopática. Y es que cuando el sistema inmunitario se
encuentra con un antígeno por primera vez, (toxinas, sustancias químicas, bacterias, virus u otras sustancias de fuera del cuerpo), se desencadena una respuesta
inmunitaria primaria. Durante esta respuesta, los linfocitos B y T se activan y
proliferan para combatir el patógeno invasor. Al finalizar la infección,
algunos de estos linfocitos B y T se convierten en células de memoria.
Linfocito B
Linfocito T
sistema inmunitario
El sistema inmunitario es el
sistema de defensa del cuerpo que protege contra enfermedades e infecciones.
Sus principales funciones incluyen:
Identificación y eliminación de
patógenos: Reconoce y combate microorganismos invasores como bacterias, virus,
hongos y parásitos.
Detección y eliminación de
células anormales: Identifica y destruye células del cuerpo que han sufrido
mutaciones cancerosas u otras anomalías.
Respuesta inflamatoria:
Desencadena respuestas inflamatorias para combatir infecciones y promover la
curación de tejidos dañados.
El sistema inmunitario consta de
diferentes componentes, incluyendo células blancas sanguíneas como linfocitos y
fagocitos, así como órganos linfoides como el bazo, los ganglios linfáticos y
el timo. Estos componentes trabajan juntos en un intrincado sistema de defensa
para proteger al cuerpo contra agentes nocivos.
órganos linfoides
Bazo, ganglios linfáticos, timo.
El bazo es un órgano importante en
el cuerpo humano que desempeña varias funciones vitales, incluyendo:
Filtración de la sangre: El
bazo actúa como un filtro para eliminar glóbulos rojos viejos o dañados, así
como otras sustancias extrañas o potencialmente dañinas de la sangre.
Producción de glóbulos blancos:
El bazo produce linfocitos, un tipo de glóbulo blanco que ayuda al sistema
inmunológico a combatir infecciones y enfermedades.
Almacenamiento de sangre: El
bazo almacena una reserva de sangre que puede liberar en casos de emergencia,
como durante una hemorragia.
Generalmente está ubicado en el lado izquierdo del abdomen, debajo del diafragma y detrás del estómago.
En cuanto a los movimientos del
bazo, no tiene un movimiento
perceptible como otros órganos, pero puede cambiar de tamaño ligeramente en respuesta
a diversas situaciones, como la respiración, la digestión y la actividad
física.
Los ganglios linfáticos son
pequeños órganos en forma de frijol que forman parte del sistema linfático, que
es una parte importante del sistema inmunitario del cuerpo. Los ganglios
linfáticos actúan como filtros que ayudan a atrapar y eliminar patógenos,
células cancerosas y otros materiales extraños del líquido linfático antes de
que puedan causar daño al cuerpo.
Estos ganglios están distribuidos
por todo el cuerpo y se agrupan principalmente en áreas como el cuello, las
axilas, la ingle, el abdomen y el pecho. Cuando hay una infección u otra
amenaza para el cuerpo, los ganglios linfáticos pueden hincharse y volverse
sensibles debido a la acumulación de células inmunitarias que están trabajando
para combatir la infección.
Además de filtrar el líquido
linfático, los ganglios linfáticos también juegan un papel en la producción de
células inmunitarias y en la activación de respuestas inmunitarias específicas
cuando se detecta la presencia de un patógeno.
El timo es un órgano del sistema
linfático que se encuentra en la parte superior del tórax, detrás del esternón
y delante de la tráquea. Durante la infancia y la adolescencia, el timo
desempeña un papel crucial en el desarrollo del sistema inmunitario.
La función principal del timo es
la maduración y diferenciación de los linfocitos T, un tipo de glóbulo blanco
que desempeña un papel central en la respuesta inmunitaria mediada por células.
El timo proporciona el entorno necesario para que los linfocitos T se
desarrollen y adquieran la capacidad de reconocer y combatir patógenos
invasores, así como para distinguir entre células propias y extrañas.
A medida que una persona envejece,
el timo tiende a disminuir de tamaño y actividad. A diferencia de otros órganos
linfáticos, el timo no está involucrado en la respuesta inmunitaria directa a
los patógenos después de la infancia. En lugar de eso, se cree que el timo
sigue desempeñando un papel en la regulación del sistema inmunitario a lo largo
de la vida. Su movimiento es limitado, ya que está fijado en su posición en el
mediastino, entre los pulmones, y no experimenta movimientos significativos en
condiciones normales.
memoria inmunológica
Las células de memoria permanecen en el organismo
durante mucho tiempo después de la resolución de la infección original. Si el
mismo antígeno vuelve a entrar en el cuerpo en el futuro, estas células de
memoria pueden montar una respuesta inmunitaria más rápida y efectiva.
inmunología y osteopatía
Recordaré que la osteopatía es una forma de
medicina complementaria e integrativa que se centra en el trabajo de
trastornos musculoesqueléticos y otras condiciones mediante técnicas manuales,
como la manipulación de los tejidos blandos, la movilización de las articulaciones
y el estiramiento muscular. Se basa en la creencia de que el cuerpo tiene una
capacidad intrínseca para curarse a sí mismo y que la estrucura, (anatomía), y la función, (fisiología), están interrelacionadas. Y esta podría ser, precisamente, la respuesta al efecto inmunológico a través de las técnicas de manipulación osteopáticas, (TMO). Aunque la osteopatía no se centra
directamente en el sistema inmunitario, puede tener efectos indirectos en la
salud inmunológica. Se cree que el tratamiento osteopático puede mejorar la
circulación sanguínea y linfática, lo que puede ayudar a mejorar la función del
sistema inmunitario al facilitar el transporte de células inmunitarias y la
eliminación de toxinas y desechos del cuerpo.
Además, algunos estudios sugieren que el estrés crónico y la tensión muscular pueden afectar negativamente la función inmunitaria. Dado que la osteopatía puede ayudar a aliviar el estrés y la tensión en el cuerpo, podría tener un impacto positivo en la salud inmunológica al reducir estos factores de riesgo.
técnicas de manipulación osteopáticas (TMO)
TMO para el sistema inmunológico
En el ámbito de la osteopatía, se
cree que algunas técnicas pueden tener un impacto indirecto en el sistema
inmunitario al mejorar la circulación sanguínea y linfática, reducir el estrés
y promover el equilibrio en el cuerpo. Aunque no existen "maniobras
osteopáticas específicas" diseñadas exclusivamente para mejorar el sistema
inmunitario, algunas técnicas comunes podrían tener efectos beneficiosos en la
salud inmunológica. Algunas de estas técnicas incluyen:
Técnicas de liberación
miofascial: Estas técnicas se centran en liberar la tensión en los músculos y
tejidos conectivos, (fascia). Al mejorar la movilidad de los tejidos blandos, se
puede mejorar la circulación sanguínea y linfática, lo que puede tener un
impacto positivo en la función inmunitaria.
Manipulación articular y
vertebral: La manipulación suave de las articulaciones y la columna vertebral
puede ayudar a mejorar la movilidad y aliviar la tensión en el cuerpo. Se cree
que esto puede promover un mejor flujo de líquidos corporales, incluida la
linfa, que transporta células inmunitarias y elimina toxinas del cuerpo.
Técnicas de relajación y
reducción del estrés: La osteopatía a menudo incluye técnicas de relajación y
reducción del estrés, como la respiración profunda y la relajación muscular
progresiva. Se sabe que el estrés crónico puede afectar negativamente la
función inmunitaria, por lo que reducir el estrés puede tener efectos
beneficiosos en la salud inmunológica.
Es importante destacar que la
osteopatía no debe considerarse como un tratamiento directo para enfermedades
infecciosas o trastornos del sistema inmunitario. Siempre es fundamental buscar
atención médica adecuada para cualquier problema de salud y consultar con un
profesional de la osteopatía cualificado para determinar si este enfoque es
adecuado en cada persona individualmente.
TMO de bombeo abdominal y torácico
Las técnicas osteopáticas de
bombeo abdominal se utilizan para estimular la circulación de la linfa y el
flujo sanguíneo en la región abdominal, lo que puede tener beneficios en la
función de los órganos internos y el sistema linfático. Algunas de estas
técnicas incluyen:
Técnica de bombeo
diafragmático: Se utiliza para movilizar suavemente el diafragma, el cual
puede influir en el movimiento de los órganos abdominales y en el flujo
linfático y sanguíneo.
Técnica de bombeo abdominal
directo: Consiste en aplicar presión rítmica y suave sobre el abdomen,
siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Esto ayuda a estimular el flujo
de la linfa y la sangre a través de los órganos abdominales y los tejidos
circundantes.
Técnica de bombeo de la cisterna quilífera: Se enfoca en estimular el flujo de la linfa en el área
de la cisterna quilífera, una estructura clave en el sistema linfático que recoge
la linfa del tracto intestinal. Esto puede ayudar a mejorar la absorción de
nutrientes y la eliminación de toxinas.
Técnica de bombeo del canal
torácico: Se utiliza para estimular el flujo de la linfa a través del canal
torácico, el principal conducto linfático del cuerpo. Esto puede ayudar a
mejorar la circulación linfática en todo el cuerpo, incluyendo la región
abdominal.
Estas técnicas de bombeo abdominal
son realizadas por osteópatas entrenados y pueden
formar parte de un enfoque integral para mejorar la salud abdominal y el
funcionamiento del sistema linfático.
TMO bazo
El bazo es un órgano importante
del sistema linfático y también está relacionado con el sistema circulatorio y
el sistema inmunológico. Algunas de las maniobras de osteopatía que pueden
aplicarse para el bazo incluyen:
Técnicas de movilización
diafragmática: El diafragma juega un papel crucial en la circulación
linfática abdominal. Las técnicas de movilización diafragmática pueden ayudar a
mejorar la función del diafragma y, por ende, la circulación linfática hacia y
desde el bazo.
Técnicas de liberación
visceral: Estas técnicas se utilizan para liberar posibles restricciones en
la movilidad del bazo y los tejidos circundantes, lo que puede mejorar el flujo
sanguíneo y linfático hacia el órgano.
Técnicas de bombeo
abdominal: Estas maniobras suelen aplicarse en el área abdominal para
estimular la circulación de la linfa y el flujo sanguíneo, lo que puede
beneficiar la función del bazo.
Técnicas de equilibrio
neurovegetativo: El sistema nervioso autónomo juega un papel en la regulación
de la función del bazo. Las técnicas osteopáticas que buscan equilibrar el
sistema nervioso autónomo pueden tener un impacto positivo en la función del
bazo.
Estas son algunas de las maniobras
de osteopatía que pueden aplicarse para el bazo, pero es importante que sean
realizadas por un osteópata con experiencia y formación en el tratamiento de órganos
específicos.
TMO en el sistema linfático
Algunas de las maniobras de
osteopatía que se utilizan para mejorar el sistema linfático incluyen:
Drenaje linfático manual:
Consiste en movimientos suaves y rítmicos aplicados en dirección al flujo
linfático para estimular la circulación y ayudar a eliminar toxinas y desechos
del cuerpo.
Técnicas de bombeo: Se
aplican presiones suaves y específicas en áreas clave del cuerpo para activar
el flujo linfático y mejorar la eliminación de líquidos y toxinas.
Movilización de tejidos
blandos: Mediante manipulaciones suaves, se busca liberar posibles
restricciones en los tejidos que puedan estar obstaculizando el flujo
linfático.
Técnicas de liberación
miofascial: Se aplican para liberar tensiones y mejorar la movilidad de los
tejidos conectivos, lo que puede facilitar el movimiento de la linfa.
Estas son solo algunas de las
técnicas utilizadas por los osteópatas para mejorar la función del sistema
linfático. Es importante que estas maniobras sean realizadas por profesionales
capacitados y que se adapten a las necesidades específicas de cada persona.
TMO reequilibrio neurovegetativo
Las técnicas de osteopatía de
reequilibrio neurovegetativo se centran en influir en el sistema nervioso
autónomo para restaurar el equilibrio entre el sistema simpático y el
parasimpático. Algunas de estas técnicas incluyen:
Técnicas de liberación del
diafragma: El diafragma juega un papel importante en la regulación del
sistema nervioso autónomo. Las técnicas que se centran en la liberación de
restricciones en el diafragma pueden ayudar a mejorar el flujo de información
entre el sistema nervioso simpático y parasimpático.
Técnicas de movilización
vertebral: Algunas técnicas osteopáticas se enfocan en la movilización suave
de las vértebras para influir en la función del sistema nervioso autónomo y
restaurar el equilibrio entre sus componentes.
Técnicas craneales: El
cráneo y las estructuras relacionadas están estrechamente vinculados con el
sistema nervioso autónomo. Las técnicas osteopáticas craneales pueden ayudar a
restaurar el equilibrio neurovegetativo al influir en las membranas que rodean
el cerebro y la médula espinal.
Técnicas de puntos gatillo:
Algunas técnicas osteopáticas se centran en la liberación de puntos gatillo
miofasciales para reducir la actividad del sistema nervioso simpático y promover
la actividad del sistema parasimpático.
Estas son solo algunas de las
técnicas utilizadas en osteopatía para influir en el
sistema nervioso autónomo y restaurar el equilibrio neurovegetativo. Es
importante que estas técnicas sean realizadas por un osteópata cualificado y
con experiencia en este tipo de trabajo.
evidencia científica
La evidencia científica sobre la
relación específica entre la osteopatía y la inmunología es limitada y se
necesita más investigación para comprender completamente esta relación. Aunque
hay algunas investigaciones que sugieren que la osteopatía puede tener efectos
beneficiosos en la salud inmunológica al mejorar la circulación sanguínea y
linfática, así como al reducir el estrés, la mayoría de los estudios son
pequeños y están sujetos a limitaciones metodológicas.
Algunos estudios han investigado
los efectos de la manipulación osteopática en la respuesta inmunitaria,
particularmente en relación con el estrés. Por ejemplo, un estudio publicado en
"The Journal of the American Osteopathic Association" en 2005, encontró que la manipulación osteopática se asociaba con una reducción en los
niveles de cortisol, una hormona asociada con el estrés, y un aumento en los
niveles de células T, un tipo de glóbulo blanco importante en la respuesta
inmunitaria.
Otro estudio, publicado en
"The International Journal of Osteopathic Medicine" en 2015, examinó
los efectos de la manipulación osteopática en la respuesta inmunitaria en
ratones. Los investigadores encontraron que la manipulación osteopática estaba
asociada con cambios en la expresión de genes relacionados con la respuesta
inmunitaria, así como con un aumento en la producción de ciertas citoquinas,
que son proteínas importantes en la comunicación entre células del sistema
inmunitario.
inmunología y fármacos
Nos centramos en esta parte del artículo en la evidencia científica, donde nos apoyamos en dos artículos concretos.
El primero de ellos¹ habla sobre dos tipos de reacciones, A y B:
Las A son fácilmente controlables y van ligadas a fenómenos de sobredosificación u otros problemas inherentes al uso del fármaco.
Las B, que se deben a una respuesta particular del organismo.
Los españoles nos hemos situado en una buena posición, según esa investigación, no sólo en el campo clínico, sino en el desarrollo de investigación básica que ayuda a comprender mejor el mundo complejo de las reacciones alérgicas a fármacos o reacciones adversas con base inmunológica.
En otro estudio² de 2021 sobre las reacciones en vacunas de la Covid-19, se quiso evaluar la frecuencia de las reacciones adversas como consecuencia de la aplicación de la vacuna inactivada contra SARS CoV-2, (BBIBP-CorV), y sus factores asociados. Se realizó una encuesta en línea autoadministrada sobre reacciones adversas posteriores a la vacunación entre internos de Medicina del Hospital III Goyeneche del periodo 2020-2021, siendo 95 personas quienes cumplieron con los criterios de elegibilidad.
Se concluyó que la frecuencia de reacciones adversas en general fue del 75,8%. Los factores asociados fueron el haber presentado el antecedente de enfermedades crónicas y tener alguna alergia conocida a medicamentos y/o alimentos.
Además, el haber presentado alguna reacción adversa en la primera dosis aumentaba el riesgo de presentarlas en la segunda dosis.
Con esta exposición escrita, además del acompañamiento del siguiente vídeo grabado por el autor de este artículo, se espera haber dado una información suficiente de la validez de la osteopatía sobre el sistema inmunológico.
Aún así, debemos aclarar que es necesario contar con el control médico necesario para potenciar el sistema inmunológico, a través de otras técnicas complementarias.
José Enrique García G. (Osteópata normativa europea - Máster en Osteopatía bajo evidencia científica)
bibliografía
¹Blanca M., Cantó G., Fernández J., García-Robaina C., Juste, J., López Serrano, C., Martí Guadaño, E., Martínez I. Reacciones adversas a fármacos con base inmunológica; una visión a largo plazo. Comité de reacciones alérgicas a medicamentos. Volúmen 12, número 5, págs. 283-286. 1997
²Delgado Holguin, MS., Gironzini Cordova, Pia Carla. Reacciones adversas inmediatas a la vacuna inactivada contra el SARS COV-2 BBIBP-CORV en 95 internos de medicina del Hospital III Goyeneche - MINSA, Arequipa. 2021
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Aurora es una niña de poco más de 2 años cuando nos visita en nuestro gabinete. Padece estrabismo.
El estrabismo es una alteración frecuente en niños
que, además de las consecuencias estéticas, entraña
importantes alteraciones en la agudeza visual y en la
visión binocular. Es muy importante su diagnóstico y
tratamiento precoz, nos dice M.M. Merchante Alcántara, de la Clínica Oftalmológica San Bernardo de Sevilla.¹ Añade que el pediatra debería realizar siempre una exploración
oftalmológica sencilla para detectar estos trastornos
y remitirlos lo más pronto posible al oftalmólogo
para su estudio y tratamiento.
Estrabismo es la desviación manifiesta
de un eje ocular en relación con la posición
que debería adoptar cuando el otro fija un
objeto.
A nivel visual, la información postural que da el sistema nervioso periférico comienza con los sensores musculares en el interior de los músculos, que envía a través de estos tres pares craneales, (III, IV, VI), dentro de la órbita del nervio trigémino, (V par craneal).
Para poder localiar un objeto entra en juego dentro del sistema visual una serie de habilidades visuales como son:
binocularidad
estereopsis
control de la mirada
alineación ocular
acomodación
equilibrio
postura
Aportamos las clasificaciones del estrabismo:
1. Según la dirección de la desviación:
Estrabismo convergente o endotropía: Desviación hacia dentro.
Estrabismo divergente o exotropía (A): desviación hacia fuera.
Hipertropía (B): desviación hacia
arriba.
Hipotropía (C): desviación hacia
abajo.
A. Exotropia. B. Hipertropia. C. Hipotropia.
2. Según su persistencia en el tiempo:
Estrabismo constante: aparece de
forma permanente.
Estrabismo intermitente: aparece
sólo en determinadas circunstancias, (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.), o en un
determinado campo o distancia
de la mirada, (de lejos o de cerca). Indica la presencia de cierto
grado de VB normal.
3. Según la preferencia o no por un
ojo: Estrabismo alternante: se emplea
indistintamente uno u otro ojo
para fijar, mientras que el otro se
desvía. El niño suprime la imagen
del ojo desviado, pero al alternar los ojos ambos desarrollan
una visión semejante, (existiendo
buena AV en ambos ojos).
4. Estrabismo monocular: sólo se
usa, (o se prefiere), un ojo para la
fijación y el otro se desvía constantemente. El niño es propenso a la ambliopía, (más o menos
profunda), en el ojo desviado.
Tabla 1 (posición de la mirada)
En cuanto al diagnóstico oftalmológico se utilizan algunos test que enumeramos:
Test de Hirschberg. Consiste en la observación de la posición de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual
hacia la cara del niño. Los reflejos luminosos deben quedar simétricamente
centrados en ambas pupilas. Si en un ojo
está bien centrado y en el otro ojo está
desviado, (nasal o temporal, superior o
inferiormente), existe un estrabismo.
Permite también la medida aproximada del ángulo de desviación. Si el
reflejo coincide con el borde de la pupila
del ojo desviado, el ángulo de desviación
es de unos 15°; si queda en la mitad del
iris, de alrededor de 30°; y si cae en el
limbo corneal, de alrededor de 45°.
Cover test, (tabla 2) Es más preciso y exacto, constituyendo la prueba más importante de la
motilidad ocular. Puede ser simple o
alterno. Para su correcta realización requiere colaboración y atención por
parte del niño, fijación foveal en ambos
ojos y AV suficiente.
Debe realizarse siempre fijando de
lejos y de cerca, empleando una luz
puntual o un pequeño objeto llamativo.
Como dispositivo de oclusión se utiliza
un oclusor tradicional opaco, la mano
o el dedo pulgar.
El cover test simple consta de 2
partes:
Cover: consiste en tapar el ojo que
creemos fijador y observar el otro
ojo, (no ocluido): - Si realiza un movimiento de
fijación, hay estrabismo convergente, (si el movimiento es
hacia afuera), divergente, (si es
hacia adentro), hipertropía, (si
es hacia abajo), e hipotropía, (si
es hacia arriba). - Si no realiza ningún movimiento, se destapa dicho ojo y se repite la prueba en el otro
ojo. - Si realiza un movimiento
de fijación hay estrabismo, pero
se habría equivocado de ojo, (se creería que torcía uno y tuerce el otro). - Si no realiza ningún
movimiento no hay estrabismo
o existe un microestrabismo con
fijación excéntrica que se sospechara, si el niño es menor
de 2,5 años y existe una ligera
asimetría en los reflejos corneales, o si es mayor de 2,5 años y
existe una diferencia grande de
visión entre ambos ojos.
Uncover: consiste en destapar el ojo
fijador y observar el otro ojo. Permite saber si el estrabismo, (E), es
monocular o alternante:
– Si pierde rápidamente la fijación
y la recupera el ojo recién destapado: E monocular.
– Si mantiene la fijación pero la
pierde sin necesidad de parpadeo: E monocular con cierta alternancia.
– Si mantiene la fijación y la pierde con el parpadeo: E monocular
casi alternante.
– Si mantiene la fijación mucho
tiempo o tenemos que tapar dicho ojo para que la recupere el
otro: E alternante.
El cover test alterno ayuda al
diagnóstico de las forias y de las tropías
intermitentes. Consiste en tapar alternativamente uno y otro ojo sucesivas veces,
sin dejar en ningún momento que el
niño fusione, (al no permitir la visión
binocular).
Si no se produce ningún
movimiento, existe ortoforia. Si aparece
un movimiento, existe una desviación
que, si se corrige al retirar la oclusión, (con la fusión), es latente o foria y, si no
se corrige, es manifiesta o estrabismo.
En una endotropía intermitente, la
mejor forma de poner de manifiesto la
desviación es hacer fijar al niño de cerca
un objeto o dibujo pequeño llamativo
y mientras hacerle el cover alterno.
En una exotropía intermitente, la
mejor forma de poner de manifiesto la
desviación es hacerle fijar de lejos un
optotipo pequeño y mientras hacerle el
cover alterno.
El profesor Ruiz Fabra nos propone también dentro del diagnóstico algunos aspectos que se necesita conocer para que se faciliten ciertas informaciones posturales:
Estabilometría del paciente, (estudio del equilibrio que permite analizar el control postural y su relacion con la estabilidad de pie)
Vertfical de Barré, (test que proporciona información de cómo el cuerpo está buscando el equilibrio en el espacio)
Romberg postural, (evaluar la propiocepción en pacientes sanos y hacerla medible en tiempo, permitiendo evaluar objetivamente la propiocepción de un paciente)
Test de Fukuda, (consiste en que el paciente debe, con los ojos cerrados y brazos extendidos, marcar el paso)
Test de los pulgares de Bassani, (influencia de los pies sobre el equilibrio)
Estos test el optometrista lo solicita a un posturólogo, kinesiólogo u osteópata.
Se propone como tratamiento del estrabismo comenzar con la corrección óptica de las posibles ametropías y el tratamiento de la ambliopía, (que consiste en
igualar las visiones y conseguir la alternancia, para evitar recidivas).
Según el profesor Ruiz Fabra, como terapia visual propone un entrenamiento o rehabilitación visulaes, totalmente individualizado, cuyo objetivo es potenciar y correfir los problemas del sistema visual.
Tabla 2
En la siguiente tabla se exponen los estrabismos más frecuentes en los niños. (Tabla 3)
Tabla 3
La parálisis del músculo oblicuo superior es una causa común de estrabismo vertical en adultos y niños. Los pacientes pueden presentar síntomas debido a la diplopía vertical binocular o la inclinación compensatoria de la cabeza, necesaria para mantener la visión única. La mayoría de los pacientes sintomáticos eligen someterse a una cirugía de estrabismo, pero se desconoce el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en personas con parálisis del oblicuo superior.²
Tabla 4
Dejamaos en la tabla 4 una serie de nervios craneales y el efecto motor que producen para el movimiento del ojo. Debajo de la tabla son los músculos que son estimulados por su correspondiente nervio craneal.
Concluyen estos autores que los dos ensayos que se incluyeron en el artículo que hemos bibliografiado², evaluaron cuatro procedimientos de debilitamiento del oblicuo inferior para el tratamiento quirúrgico de la parálisis del oblicuo superior.No se encontraron ensayos que compararan otros tipos de procedimientos quirúrgicos para este trastorno. Ambos estudios reclutaron a un pequeño número de participantes y proporcionaron evidencia de baja calidad debido a las limitaciones en cuanto a la complejidad y la aplicabilidad. Por lo tanto, no se encontraron pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones sobre el tratamiento quirúrgico óptimo de la parálisis del oblicuo superior. Se necesitan ensayos aleatorios rigurosamente diseñados, realizados e informados para identificar el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en este trastorno.
Otro artículo anterior tuvo como objetivo evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la desviación vertical disociada.³ Concluyen en este artículo los autores, que los ensayos incluidos en esa revisión evaluaron la efectividad de cinco procedimientos quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la DVD. Sin embargo, el informe insuficiente de los métodos y datos del estudio dio lugar a problemas metodológicos que socavan las conclusiones de todos los estudios.
Buscamos estudios científicos bajo los parámetros "osteopatía y visión", "osteopatía y lesiones visuales" "Vision and Osteopathy" en la librería científica de Cochrane y aparece un artículo⁴ `procedente de Pubmed. Se trata de un ensayo clínico piloto aleatorizado, controlado, doble ciego. Se reclutaron en este estudio individuos entre los 18 y 35 años de edad que tuvieran error de refracción entre seis dioptrías de miopía y cinco dioptrías de hipermetropía, astigmatismo regular de cualquier magnitud y disfunción somática craneal.
Todos los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento o control. El grupo de tratamiento recibió una única intervención de osteopatía en el campo craneal para corregir la disfunción craneal. El grupo de control recibió una ligera presión de unas pocas onzas de fuerza aplicada al cráneo sin tratamiento de manipulación osteopática.
29 sujetos completaron el ensayo, 15 en el grupo de tratamiento y 14 en el grupo de control. Este estudio sugiere que la osteopatía en el campo craneal puede tener efectos beneficiosos sobre la función visual en adultos con asimetría craneal.
De esta forma, intervenimos en nuestro gabinete a Aurora con una sesión de osteopatía craneal, donde se corrige disfunción de movimiento en la sincondrosis esfenobasilar, (SEB), por bloqueo en el movimiento de extensión, que corregimos con una técnica funcional y de punto parado. Es por la unión de estos dos huesos, (esfenoides y occipital), por donde pasan nervios importantes, como los tres de los que estamos hablando en este artículo, (oculomotor, troclear o patético y abducens)
Se revisan otras áreas craneales no encontrando ninguna disfunción anexa.
En una 2ª sesión un mes después, encontramos cómo el sistema nervioso ha ido dando información según las compensaciones meníngeas desde la técnica de manipulación osteopática, (TMO), que utilizamos en 1ª sesión. Por tanto, en revisión en 2ª sesión encontramos bloqueo de su hueso temporal derecho por una falta de movimiento en rotación externa.
Nos parece un trabajo muy satisfactorio, en cuanto a que comprobamos, no sin especial sorpresa de la madre, que está en la sala de osteopatía con nosotros, que su movimiento queda regulado.
BIBLIOGRAFÍA
¹ pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2013/xvii07/04/489 506%20Estrabismo.pdf. Merchante M.
² Chang M., Coleman V., Tseng L., Demer JL. Intervenciones quirúrgicas para el estrabismo vertical en la parálisis del oblicuo superior. doi.org/10.1002/14651858.CD012447.pub2 2017
³ Hatt S., Wang X., Holmes J. Intervenciones para la desviación vertical
⁴ Sandhouse ME., Shechtman D., Sorkin R., Drowos JL., Caban‐Martinez AJ., Patterson MM., Shallo‐Hoffmann J., Hardigan P., Snyder A. Efecto de la osteopatía en el campo craneal sobre la función visual: un estudio piloto. PMID: 20430912. 2010
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