Aurora es una niña de poco más de 2 años cuando nos visita en nuestro gabinete. Padece estrabismo.
El estrabismo es una alteración frecuente en niños que, además de las consecuencias estéticas, entraña importantes alteraciones en la agudeza visual y en la visión binocular. Es muy importante su diagnóstico y tratamiento precoz, nos dice M.M. Merchante Alcántara, de la Clínica Oftalmológica San Bernardo de Sevilla.¹ Añade que el pediatra debería realizar siempre una exploración oftalmológica sencilla para detectar estos trastornos y remitirlos lo más pronto posible al oftalmólogo para su estudio y tratamiento.
Estrabismo es la desviación manifiesta de un eje ocular en relación con la posición que debería adoptar cuando el otro fija un objeto.
A nivel visual, la información postural que da el sistema nervioso periférico comienza con los sensores musculares en el interior de los músculos, que envía a través de estos tres pares craneales, (III, IV, VI), dentro de la órbita del nervio trigémino, (V par craneal).
- binocularidad
- estereopsis
- control de la mirada
- alineación ocular
- acomodación
- equilibrio
- postura
Aportamos las clasificaciones del estrabismo:
1. Según la dirección de la desviación:
- Estrabismo convergente o endotropía: Desviación hacia dentro.
- Estrabismo divergente o exotropía (A): desviación hacia fuera.
- Hipertropía (B): desviación hacia arriba.
- Hipotropía (C): desviación hacia abajo.
2. Según su persistencia en el tiempo:
- Estrabismo constante: aparece de forma permanente.
- Estrabismo intermitente: aparece sólo en determinadas circunstancias, (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.), o en un determinado campo o distancia de la mirada, (de lejos o de cerca). Indica la presencia de cierto grado de VB normal.
3. Según la preferencia o no por un
ojo: Estrabismo alternante: se emplea
indistintamente uno u otro ojo
para fijar, mientras que el otro se
desvía. El niño suprime la imagen
del ojo desviado, pero al alternar los ojos ambos desarrollan
una visión semejante, (existiendo
buena AV en ambos ojos).
4. Estrabismo monocular: sólo se usa, (o se prefiere), un ojo para la fijación y el otro se desvía constantemente. El niño es propenso a la ambliopía, (más o menos profunda), en el ojo desviado.
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| Tabla 1 (posición de la mirada) |
En cuanto al diagnóstico oftalmológico se utilizan algunos test que enumeramos:
- Test de Hirschberg. Consiste en la observación de la posición de los reflejos luminosos corneales, cuando se proyecta una luz puntual hacia la cara del niño. Los reflejos luminosos deben quedar simétricamente centrados en ambas pupilas. Si en un ojo está bien centrado y en el otro ojo está desviado, (nasal o temporal, superior o inferiormente), existe un estrabismo. Permite también la medida aproximada del ángulo de desviación. Si el reflejo coincide con el borde de la pupila del ojo desviado, el ángulo de desviación es de unos 15°; si queda en la mitad del iris, de alrededor de 30°; y si cae en el limbo corneal, de alrededor de 45°.
- Cover test, (tabla 2) Es más preciso y exacto, constituyendo la prueba más importante de la motilidad ocular. Puede ser simple o alterno. Para su correcta realización requiere colaboración y atención por parte del niño, fijación foveal en ambos ojos y AV suficiente. Debe realizarse siempre fijando de lejos y de cerca, empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo. Como dispositivo de oclusión se utiliza un oclusor tradicional opaco, la mano o el dedo pulgar. El cover test simple consta de 2 partes:
- Cover: consiste en tapar el ojo que creemos fijador y observar el otro ojo, (no ocluido): - Si realiza un movimiento de fijación, hay estrabismo convergente, (si el movimiento es hacia afuera), divergente, (si es hacia adentro), hipertropía, (si es hacia abajo), e hipotropía, (si es hacia arriba). - Si no realiza ningún movimiento, se destapa dicho ojo y se repite la prueba en el otro ojo. - Si realiza un movimiento de fijación hay estrabismo, pero se habría equivocado de ojo, (se creería que torcía uno y tuerce el otro). - Si no realiza ningún movimiento no hay estrabismo o existe un microestrabismo con fijación excéntrica que se sospechara, si el niño es menor de 2,5 años y existe una ligera asimetría en los reflejos corneales, o si es mayor de 2,5 años y existe una diferencia grande de visión entre ambos ojos.
- Uncover: consiste en destapar el ojo fijador y observar el otro ojo. Permite saber si el estrabismo, (E), es monocular o alternante: – Si pierde rápidamente la fijación y la recupera el ojo recién destapado: E monocular. – Si mantiene la fijación pero la pierde sin necesidad de parpadeo: E monocular con cierta alternancia. – Si mantiene la fijación y la pierde con el parpadeo: E monocular casi alternante. – Si mantiene la fijación mucho tiempo o tenemos que tapar dicho ojo para que la recupere el otro: E alternante.
- El cover test alterno ayuda al diagnóstico de las forias y de las tropías intermitentes. Consiste en tapar alternativamente uno y otro ojo sucesivas veces, sin dejar en ningún momento que el niño fusione, (al no permitir la visión binocular).
El profesor Ruiz Fabra nos propone también dentro del diagnóstico algunos aspectos que se necesita conocer para que se faciliten ciertas informaciones posturales:
- Estabilometría del paciente, (estudio del equilibrio que permite analizar el control postural y su relacion con la estabilidad de pie)
- Vertfical de Barré, (test que proporciona información de cómo el cuerpo está buscando el equilibrio en el espacio)
- Romberg postural, (evaluar la propiocepción en pacientes sanos y hacerla medible en tiempo, permitiendo evaluar objetivamente la propiocepción de un paciente)
- Test de Fukuda, (consiste en que el paciente debe, con los ojos cerrados y brazos extendidos, marcar el paso)
- Test de los pulgares de Bassani, (influencia de los pies sobre el equilibrio)
Estos test el optometrista lo solicita a un posturólogo, kinesiólogo u osteópata.
Se propone como tratamiento del estrabismo comenzar con la corrección óptica de las posibles ametropías y el tratamiento de la ambliopía, (que consiste en igualar las visiones y conseguir la alternancia, para evitar recidivas).
Según el profesor Ruiz Fabra, como terapia visual propone un entrenamiento o rehabilitación visulaes, totalmente individualizado, cuyo objetivo es potenciar y correfir los problemas del sistema visual.
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| Tabla 2 |
En la siguiente tabla se exponen los estrabismos más frecuentes en los niños. (Tabla 3)
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| Tabla 3 |
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| Tabla 4 |
Dejamaos en la tabla 4 una serie de nervios craneales y el efecto motor que producen para el movimiento del ojo. Debajo de la tabla son los músculos que son estimulados por su correspondiente nervio craneal.
Concluyen estos autores que los dos ensayos que se incluyeron en el artículo que hemos bibliografiado², evaluaron cuatro procedimientos de debilitamiento del oblicuo inferior para el tratamiento quirúrgico de la parálisis del oblicuo superior. No se encontraron ensayos que compararan otros tipos de procedimientos quirúrgicos para este trastorno. Ambos estudios reclutaron a un pequeño número de participantes y proporcionaron evidencia de baja calidad debido a las limitaciones en cuanto a la complejidad y la aplicabilidad. Por lo tanto, no se encontraron pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones sobre el tratamiento quirúrgico óptimo de la parálisis del oblicuo superior. Se necesitan ensayos aleatorios rigurosamente diseñados, realizados e informados para identificar el tratamiento quirúrgico óptimo para el estrabismo vertical en este trastorno.
Otro artículo anterior tuvo como objetivo evaluar la efectividad de los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la desviación vertical disociada.³ Concluyen en este artículo los autores, que los ensayos incluidos en esa revisión evaluaron la efectividad de cinco procedimientos quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la DVD. Sin embargo, el informe insuficiente de los métodos y datos del estudio dio lugar a problemas metodológicos que socavan las conclusiones de todos los estudios.
Buscamos estudios científicos bajo los parámetros "osteopatía y visión", "osteopatía y lesiones visuales" "Vision and Osteopathy" en la librería científica de Cochrane y aparece un artículo⁴ `procedente de Pubmed. Se trata de un ensayo clínico piloto aleatorizado, controlado, doble ciego. Se reclutaron en este estudio individuos entre los 18 y 35 años de edad que tuvieran error de refracción entre seis dioptrías de miopía y cinco dioptrías de hipermetropía, astigmatismo regular de cualquier magnitud y disfunción somática craneal.
Todos los sujetos fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento o control. El grupo de tratamiento recibió una única intervención de osteopatía en el campo craneal para corregir la disfunción craneal. El grupo de control recibió una ligera presión de unas pocas onzas de fuerza aplicada al cráneo sin tratamiento de manipulación osteopática.
29 sujetos completaron el ensayo, 15 en el grupo de tratamiento y 14 en el grupo de control. Este estudio sugiere que la osteopatía en el campo craneal puede tener efectos beneficiosos sobre la función visual en adultos con asimetría craneal.
De esta forma, intervenimos en nuestro gabinete a Aurora con una sesión de osteopatía craneal, donde se corrige disfunción de movimiento en la sincondrosis esfenobasilar, (SEB), por bloqueo en el movimiento de extensión, que corregimos con una técnica funcional y de punto parado. Es por la unión de estos dos huesos, (esfenoides y occipital), por donde pasan nervios importantes, como los tres de los que estamos hablando en este artículo, (oculomotor, troclear o patético y abducens)
Se revisan otras áreas craneales no encontrando ninguna disfunción anexa.
En una 2ª sesión un mes después, encontramos cómo el sistema nervioso ha ido dando información según las compensaciones meníngeas desde la técnica de manipulación osteopática, (TMO), que utilizamos en 1ª sesión. Por tanto, en revisión en 2ª sesión encontramos bloqueo de su hueso temporal derecho por una falta de movimiento en rotación externa.
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